Discussão

Este estudo descobriu que, mesmo quando se utilizam operadores experientes, as injeções peridurais caudais são muito menos precisas do que as injeções peridurais lombares (64% v 93%). Além disso, um número significativo de injeções peridurais caudais é equivocado, mesmo quando sentida provavelmente para ser colocada corretamente, levando a uma falsa sensação de confiança. A maior preocupação é que as injeções intravenosas acidentais podem passar despercebidas. Isto é importante quando se usa anestésico local, pois podem ocorrer convulsões e arritmias quando se usa mesmo uma pequena dose de anestésico local. A abordagem caudal é mais provável que a abordagem lombar para produzir uma colocação intravenosa de injeção (6-9%).23

Fatores que podem prever o sucesso podem ser divididos em paciente, operador e fatores técnicos. Dos fatores pacientes, a obesidade foi a única influência na precisão do posicionamento que foi estatisticamente significativa para ambos os métodos (OR 0,23 v 0,47 para sucesso caudal v lombar com IMC >30). O IMC foi maior neste estudo do que para a população em geral, refletindo os maiores níveis de inatividade observados em pacientes com várias condições de costas e pernas. O grau de operador parecia predizer a chance de sucesso, embora a experiência acumulada não o tenha feito. Pode ser que, uma vez obtida experiência clínica suficiente para dominar a técnica, a experiência continuada se torne mais importante. No entanto, o número de injeções peridurais realizadas pelos consultores foi muito pequeno. Os resultados seriam facilmente influenciados por um pequeno número de casos difíceis.

A nossa metodologia pode ser criticada em vários aspectos. Uma abordagem padronizada do espaço peridural não foi utilizada pelo grupo. Isso porque, em um estudo pragmático como este, achamos melhor utilizar a técnica que o indivíduo mais conhecia na sua prática clínica habitual. Todas as abordagens foram, no entanto, abordagens padrão.45 Não utilizamos o teste “whoosh”, como descrito anteriormente, para melhorar a precisão devido ao risco de embolia do ar venoso.89 O equipamento utilizado representa o que foi globalmente favorecido pelo grupo e foi semelhante ao utilizado no resto do Reino Unido. Isto foi então padronizado para ambas as abordagens. Devido aos níveis de pessoal, não foi possível uma avaliação independente do resultado dos raios-X. No entanto, todos os operadores participantes foram ensinados a reconhecer um epidurograma. Se houvesse alguma dúvida, então foi feita uma placa, para ser examinada mais tarde pelo grupo. Não sabemos se existe um sistema de pontuação reconhecido para epidurogramas. Isto teria sido útil para melhorar a confiabilidade.

Existiram vários estudos anteriores nesta área. No entanto, nenhum estudo examinou fatores potenciais do paciente que possam influenciar a colocação. O estudo mais importante foi um estudo prospectivo de 334 pacientes.3 Isso constatou que 25% das injeções peridurais caudais e 30% das injeções peridurais lombares foram colocadas de forma incorreta. A dor foi usada como o principal determinante da colocação incorreta; entretanto, uma injeção de ar pode ser indolor mesmo que esteja no lugar errado. A incidência de injeções caudais intravasculares foi de 6,4%. Não está claro se a perda contínua de resistência ao ar foi utilizada durante a abordagem lombar ou apenas quando o espaço tinha sido identificado. Este último método teria resultado em muitas colocações incorrectas. A obesidade foi identificada como um fator possível, embora isto não tenha sido quantificado. Renfrew et al constataram que a taxa de sucesso foi de 61% com injeções caudais2 e isso estava relacionado à experiência, embora outros fatores potenciais não tenham sido examinados. Encontramos uma incidência semelhante com operadores experientes. El Khoury et al encontraram que a incidência de colocação incorreta foi reduzida com a fluoroscopia e contrastou com 2,5% e recomendaram que a fluoroscopia fosse sempre realizada com a abordagem caudal.10 Nós endossaríamos isto. Para as injeções peridurais lombares, Fredman et al encontraram uma taxa de colocação correta de 89%.11 Isto, entretanto, foi para pacientes com cirurgia de coluna falhada, quando o espaço peridural pode ter sido altamente anormal. Assim, nosso achado de 93% de sucesso é provavelmente representativo de outros centros.

Sentimos, portanto, que a fluoroscopia e a injeção de contraste devem ser usadas rotineiramente para injeções caudais, mas não para injeções peridurais lombares. Isto é para determinar a posição e a falta de colocação intravenosa. Os pacientes obesos (IMC >30) devem, idealmente, ser sempre triados com ambas as abordagens. Os resultados de estudos que examinam a eficácia com injeções caudais devem ser interpretados com cautela, caso não tenha sido utilizada fluoroscopia. Quando futuros estudos forem planejados usando injeções peridurais caudais ou pacientes obesos, a fluoroscopia deve ser sempre realizada. Isto tem implicações significativas no desenho e no custo.