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Alimentação de bebês de baixo peso ao nascer (LBW) e muito baixo peso ao nascer (VLBW) continua sendo um desafio. Embora a alimentação enteral deva ser o método preferido de alimentação destes bebés devido às complicações associadas à nutrição parenteral, muitas vezes é complicada devido aos riscos inerentes a que estes bebés estão predispostos devido à prematuridade e ao baixo peso à nascença. Portanto, uma abordagem equilibrada e consistente é necessária. A nossa abordagem nutricional para estes subgrupos de bebés deve ser a de alcançar um aumento de peso e crescimento equivalente ao que teria ocorrido no útero numa gravidez normal. Nos últimos anos, tem havido uma melhor compreensão da base fisiológica da nutrição enteral em bebês de VLBW. Exploramos as recomendações atuais para alimentação de lactentes deste grupo.

Requisitos nutricionais enterais de lactentes prematuros

Os lactentes VLBW são diferentes dos seus homólogos a termo por terem nascido sem estoques significativos de nutrientes e por terem gastos maiores devido a complicações inerentes à prematuridade, como angústia respiratória, hipotermia, etc. Ao longo dos anos as recomendações de alimentação para bebês VLBW têm reconhecido a necessidade de maiores necessidades de calorias, proteínas, sódio, fosfato, cálcio e outros nutrientes.

Tsang (2005) e ESPHGHAN (2010) fornecem as estimativas mais recentes.

Quando deve ser iniciada a alimentação enteral

Em bebês estáveis de baixo risco, há evidências crescentes para iniciar a alimentação no dia 1 nas primeiras horas após o nascimento . Não há consenso sobre quando começar a alimentar os bebés de alto risco, no entanto, há uma mudança para começar a alimentar-se mais cedo mesmo neste grupo . Os bebés de alto risco estão predispostos a desenvolver enterocolite necrosante (NEC) e incluem bebés com atraso de crescimento grave, dopplers anormais antenatais, bebés extremamente prematuros e bebés que recebem inotropes.

Cautela também deve ser tomada ao iniciar a alimentação nos seguintes subgrupos:

• <28 semanas de gestação ou <1000g de peso ao nascer
• Doenças cardíacas congénitas complexas
• Tratamento anti-inflamatório para PDA
• Lactentes policitemicos
• Infants restablishing feeds after an episoide of NEC
• Hipoxia perinatal-isquemia com disfunção orgânica significativa
• Infante com malformações gastrointestinais congênitas (e.g. gastrosquise)

Sem uma contra-indicação, estes lactentes podem ser iniciados em mamadas tróficas dentro de 48 horas após o nascimento. O volume das rações tróficas é de 0,5-1 ml/kg/hora ou 12-24 ml/kg/dia, sendo a quantidade mínima de 0,5 ml/hora. 5, 6

Contraindicações para a alimentação trófica precoce incluem lactentes sistemicamente instáveis (por exemplo, lactentes com suporte inotrópico significativo, sepse fulminante) e suspeita ou confirmação de obstrução intestinal ou perfuração intestinal.6

Incremento das rações

Provas atuais sugerem que uma vez que as rações tróficas tenham sido iniciadas e toleradas, as rações podem ser seguramente aumentadas com volumes de 10-30 ml/kg/dia em lactentes de baixo risco. Deve-se considerar a idade gestacional e o peso ao nascer com bebês na extremidade inferior do espectro de rações deve ser aumentado em um volume menor em comparação com bebês relativamente mais maduros. Aumentar as rações apenas se a avaliação clínica confirmar que estão a ser toleradas, por exemplo, sem distensão abdominal, sem excesso de aspirados. Aspirados de 2-3ml/kg podem ser aceitáveis, contudo os resíduos gástricos e a circunferência abdominal não devem ser verificados rotineiramente. Aspirados biliares persistentes indicam obstrução do íleo ou raramente obstrução intestinal e a alimentação deve ser retida nesses casos.

Existem menos evidências sobre o volume de avanço da alimentação em bebês de alto risco. As recomendações atuais são manter esses bebês em rações tróficas por vários dias seguidos por incrementos lentos de 10 -20 ml/kg/dia, mantendo um limiar baixo para parar a alimentação se houver sinais de intolerância alimentar ou instabilidade clínica .

Tabela 1. Tsang (2005) e ESPHGHAN (2010) fornecem as estimativas mais recentes.

Nutriente	Lactente a termo	Lactente a termo Tsang 2005		Pré-termo ESPGHAN
		> ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energy (Kcal/kg)
Proteína (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Sódio (mmol/kg)			3.0 – 5.0	3.0 – 5.0
Potássio (mmol/kg)		2,0 -3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3.5
Cálcio (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Fosfato (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tabela 2. Sugere regime de alimentação baseado na gestação e grupos de risco

Gestação ou outro grupo etário	Idade para iniciar a alimentação se bem	Volume enteral inicial	Frequência inicial	Taxa de aumento	Volume final
23-25 semanas	Quando estável e EBM disponível	10-15ml/kg/dia	>Hourly	10 – 15 ml/kg/dia	150 -180ml/kg/dia
26-29 semanas	Quando estável e EBM disponível	20-25 ml/kg/dia	Hora	20 -25 ml/kg/dia	150 – 180 ml/kg/dia
30-33 semanas	3-12 horas	60 ml/kg/dia	Hora	30ml/kg/dia	150 – 180ml/kg/dia
34 -36 semanas	<4 horas	60ml/kg/dia	3 horas	30ml/kg/dia	150 ml/kg/dia
Pré-termo/alto risco	Considerar quando MBE estiver disponível ou >4dias	10 -15ml/kg/dia	Hora ou 2 horas	Nutrição enteral mínima até o bebé estabilizar

Primeira escolha de leite para a primeira mamada

Ma EBM materna continua a ser o leite de primeira escolha para bebés VLBW. As mães devem ser activamente apoiadas na expressão do leite para os seus bebés e deve ser-lhes mostrado como se expressar por um membro experiente do pessoal de enfermagem . O leite de fórmula só deve ser utilizado quando a mãe expressou claramente que não quer amamentar, não está em posição de se expressar devido a doença significativa ou em casos em que o leite materno está contra-indicado. Sempre que possível uma fórmula pré-termo deve ser usada nestes casos .

Fortificação do leite materno quando o crescimento é subótimo no MEBM.

Monitoramento do crescimento e nutrição

Monitoramento do crescimento é de vital importância em bebês VLBW. Qualquer hesitação no crescimento deve ser identificada precocemente e medidas correctivas devem ser tomadas para optimizar a nutrição. Tanto marcadores antropológicos quanto bioquímicos devem ser utilizados para o monitoramento. Todos os bebês devem ter peso e circunferência da cabeça tomados e registrados no gráfico de crescimento na admissão. A partir daí estes parâmetros devem ser monitorados semanalmente.

O comprimento deve ser monitorado em todos os bebês prematuros cujo peso esteja abaixo do 2º centilo. As medidas seriadas devem ser tomadas pelo menos mensalmente. Sangue para marcadores bioquímicos deve ser feito pelo menos semanalmente em bebês com VLBW e deve incluir níveis séricos de sódio, potássio, cálcio, fosfato, uréia, albumina, fosfatase alcalina, transaminase alanina, bilirrubina e hemograma completo.

Minerais e micronutrientes

Bebês prematuros normalmente requerem mais sódio e fosfato do que bebês prematuros. Se eles estão recebendo EBM puro, isto pode ser suplementado dando cloreto de sódio e dihidrogenofosfato de sódio. Os bebês que recebem leite materno fortificado geralmente recebem o suficiente desses nutrientes e não precisam ser suplementados.

Além disso, todos os bebês VLBW devem ser suplementados com multivitaminas e ácido fólico uma vez que alcancem as mamadas completas. Ferro deve ser adicionado assim que atingirem um mês de idade.

Individualização das mamadas

A alimentação em bebés pré-termo/VLBW requer a compreensão das necessidades individuais dos bebés e devemos estar atentos a respostas simples. Eles são um grupo complexo e heterogêneo e muitas vezes a alimentação desses bebês é complicada pela existência de um ou mais fatores de risco. Por isso, ao iniciar a alimentação destes bebés, as necessidades individuais e os factores de risco devem ser considerados cuidadosamente. Se as necessidades nutricionais não estiverem a ser satisfeitas, apesar da fortificação adequada das fórmulas pré-termo/bebé bebé, os dietistas devem ser envolvidos na formulação dos planos de alimentação.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrição do bebé pré-termo: base científica e orientações práticas 2ª edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Fornecimento enteral de nutrientes para bebés prematuros: comentário da Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Comité de Nutrição. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
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4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Pediatria 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Efeitos benéficos da alimentação enteral hipocalórica precoce sobre a função gastrointestinal neonatal: Relatório preliminar de um ensaio aleatório. J Pediatr 112: 622-629.
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