Diagnosticar doenças físicas usadas para depender exclusivamente de sintomas e observações, mas um surto prodigioso na nova tecnologia tem fornecido à medicina do século XXI uma série de ferramentas de diagnóstico de precisão – de biomarcadores a testes genéticos – que têm alimentado progressos surpreendentes na definição e tratamento de doenças.
Nos últimos dez anos, avanços comparáveis na ciência cognitiva, neuroimagem e genômica levaram a avanços sem precedentes na compreensão da doença mental, mas esses novos achados de base biológica nem sempre se encaixam perfeitamente dentro das categorias diagnósticas atuais baseadas em sintomas.
“Ao contrário de nossas definições de doença cardíaca isquêmica, linfoma ou AIDS, os diagnósticos do DSM são baseados em um consenso sobre grupos de sintomas clínicos, não em nenhuma medida laboratorial objetiva”, escreveu Thomas R. Insel, o diretor do NIMH, em seu blog. “No resto da medicina, isto seria equivalente a criar sistemas de diagnóstico baseados na natureza da dor no peito ou na qualidade da febre”
Seis anos após a estréia do projeto, os apresentadores da Society for a Science of Clinical Psychology Symposium na Convenção Anual da APS de 2015, em Nova York, abordaram os riscos e recompensas potenciais do papel crescente do RDoC na ciência psicológica clínica.
O colega Bruce Cuthbert, diretor da nova unidade do RDoC no NIMH, deu início ao simpósio com um resumo da missão do RDoC e uma atualização sobre novos desenvolvimentos.
Um dos principais objetivos do RDoC é fornecer uma estrutura ampla para conduzir pesquisas sobre distúrbios mentais a partir de uma perspectiva totalmente nova. A estrutura do RDoC pode ser ilustrada por uma matriz, na qual dimensões funcionais especificadas do comportamento, “construções de pesquisa”, formam as linhas da matriz. Cada uma dessas construções, por sua vez, é agrupada sob um dos cinco domínios:
As colunas da matriz são compostas por unidades de análise que representam diferentes classes de variáveis que podem ser usadas para estudar cada construção, tais como genes, moléculas, células, circuitos neurais, fisiologia, comportamentos, auto-relatos e paradigmas.
Apesar do que restringir a pesquisa a clusters de sintomas, o objetivo da matriz do RDoC é permitir aos pesquisadores a flexibilidade de elaborar estudos que abordem de forma otimizada suas questões de pesquisa. Para fomentar esta nova abordagem, a unidade de RDoC no NIMH abriu um novo fórum de discussão online, onde investigadores e clínicos podem conversar e colaborar livremente uns com os outros em torno da estrutura do RDoC. Eles também são fortemente encorajados a compartilhar seus dados em uma base de dados RDoC. Conforme o número de conjuntos de dados aumenta, os pesquisadores serão capazes de extrair os dados para identificar subgrupos de pacientes e, por fim, desenvolver tratamentos melhor adaptados.
“O caminho para uma melhor terapêutica começa com melhores diagnósticos, e é aí que entra o RDoC”, conclui Cuthbert.
Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Suécia, e Universidade da Califórnia, São Francisco) está usando o RDoC para projetar e implementar tratamentos novos e, espera-se, mais eficazes para a depressão adolescente. Em seu trabalho com adolescentes, ela luta com a baixa validade diagnóstica do sistema DSM e a diversidade de sintomas e comorbidades que ocorrem na depressão na adolescência. Os sintomas da depressão muitas vezes são expressos de forma diferente ao longo da vida e entre os sexos. O estudo atual de Henje Blom, Training for Awareness, Resilience, and Action (TARA), visa desenvolver e testar a viabilidade de um novo programa de tratamento usando a estrutura baseada no RDoC para identificar os sintomas e o neurocircuito específico da psicopatologia da depressão em adolescentes.
“Identificamos os principais domínios de função do RDoC envolvidos na depressão adolescente e os organizamos de uma forma que dá prioridade aos domínios que se pensa estarem dirigindo a psicopatologia”, diz ela.
Por exemplo, adolescentes que sofrem de depressão grave mostram consistentemente hiperatividade a estímulos emocionais em circuitos neurais límbicos. o que é uma hipótese para afetar o desenvolvimento cerebral e aumentar seu risco de impulso emocional e ruminação.
Paralisando nos estágios iniciais, a intervenção TARA é um programa de 12 semanas durante as quais os adolescentes se encontram semanalmente com pares e dois professores, um clínico e um professor de ioga/cuidado para aprender a regulação de baixo para cima e aumentar a consciência interoceptiva. Por exemplo, as pacientes aprendem técnicas de respiração inspiradas no ioga para ajudar a aumentar a afeição vagal e sensorial. Essas práticas são projetadas para reduzir a hiperativação límbica e ajudar os adolescentes a encontrar estratégias para se acalmarem.
No entanto, nem todos os palestrantes do simpósio apoiaram o RDoC sem reservas em sua forma atual. Jerome Wakefield da Universidade de Nova York, preocupado com a abordagem do RDoC para identificar distúrbios mentais, invocou as famosas palavras de Ludwig Wittgenstein: “Na psicologia existem métodos experimentais e confusão conceptual… A existência do método experimental faz-nos pensar que temos os meios para resolver os problemas que nos preocupam; embora problema e método passem um pelo outro.”
Wakefield critica RDoC por carecer de qualquer componente conceitual sério que possa efetivamente conectar seu ambicioso empirismo com os problemas conceituais de diagnóstico que pretende resolver.
RDoC, disse Wakefield, baseia-se na suposição de que, como todos os processos mentais ocorrem no tecido cerebral, portanto todos os distúrbios mentais devem ser distúrbios cerebrais. Para ilustrar a invalidez desta inferência, Wakefield usa a analogia dos computadores: Todos os softwares rodam em hardware, mas nem todos os problemas de software são problemas de hardware.
“Está ocorrendo no tecido cerebral, mas pode não ser um distúrbio cerebral. O que está desordenado pode estar ocorrendo estritamente no nível psicológico”, explica Wakefield. “O critério de desordem baseado na ativação do circuito não faz de algo um distúrbio”
Alguns expressaram preocupações semelhantes de que a estrutura do RDoC é muito redutora, com uma ênfase excessiva nos circuitos neurais e na genética. Entretanto, em sua apresentação, Joan Kaufman (Yale School of Medicine, Kennedy Krieger Institute, e Johns Hopkins) argumentou que descobertas emergentes sobre neuroplasticidade e epigenética contrariam este argumento.
“Velhas dicotomias da natureza versus nutrição são obsoletas. As interações dinâmicas entre genes e ambiente, experiência e cérebro, são inúmeras”, disse ela. “A compreensão dessas interações dinâmicas está no cerne da missão RDoC”
Por exemplo, há um amplo consenso de que os efeitos do estresse severo são mediados por mudanças na estrutura e função do cérebro. Entretanto, o significado clínico dessas mudanças cerebrais não é compreendido – e a natureza das interações gene-ambiente que alimentam essas mudanças cerebrais continua sendo elusiva.
Kaufman tem usado o RDoC em sua própria pesquisa sobre crianças maltratadas e cita várias vantagens dessa estrutura sobre o DSM para seu campo de pesquisa. Crianças que sofrem maus-tratos correm alto risco de desenvolver uma ampla gama de problemas psiquiátricos, incluindo distúrbios de estresse pós-traumático, depressão e distúrbios de uso de substâncias. Essas várias condições freqüentemente co-ocorrem e freqüentemente persistem na vida adulta. Ansiedade, humor e distúrbios de uso de substâncias estão associados a alterações nos circuitos cerebrais interligados, com cada um desses circuitos cerebrais incluídos na matriz RDoC.
“O cérebro não está organizado de acordo com o DSM”, comentou Kaufman. Mas a integração de múltiplas unidades de análise irá mudar o progresso na otimização de tratamentos para doenças mentais.