Generação ganglionar corticobasal (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Atualização mais recente: 25 de julho de 2020 . Veja também a página de índice, e a página sobre a síndrome do PSP intimamente relacionada.

Estamos interessados na CGBD porque ela está associada à desaceleração dos movimentos oculares.

Generação corticobásica ganglionar, também conhecida como degeneração corticobásica ou síndrome corticobásica (SBC). Vamos chamar-lhe CBGD. A CBGD é uma doença neurológica progressiva rara, caracterizada por uma combinação de Parkinson e disfunção cortical. É um distúrbio progressivo esporádico raro, relatado pela primeira vez em 1968. A CBGD parece estar MUITO relacionada a outro distúrbio neurodegenerativo esporádico, menos raro, chamado Paralisia Supranuclear Progresiva (PSP). Na CBGD, os sintomas cognitivos dominam, enquanto que no PSP, os sintomas do movimento dos olhos dominam o quadro. No entanto, muitas vezes eles compartilham a mesma genética, então provavelmente são apenas a mesma doença, vista através dos olhos de diferentes subespecialidades neurológicas.

O parkinsonismo da DCFC é geralmente uma síndrome acinética rígida assimétrica, não responsiva à levodopa, semelhante à da atrofia de múltiplos sistemas e PSP. Anormalidades do movimento dos olhos são comuns, como no PSP, e uma paralisia supranuclear do olhar pode ser vista como no PSP. Dadas as semelhanças patológicas entre a CDB e o MDE, parece provável que sejam simplesmente duas “faces” da mesma doença, talvez misturadas com outras condições neurológicas obscuras que podem, por acaso, causar uma constelação de achados semelhantes. A internet tem permitido encontrar casos mais facilmente.

Os critérios Armstrong (2013) delinearam síndromes de CGBD, associadas com a patologia. Estes podem ser encontrados online: “https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . Eles fornecem características de 5 fenótipos da CGBD, incluindo “provável”, “possível”, síndrome comportamental-espacial frontal, uma variante da afasia progressiva primária, e uma variante parecida com o PSP. Eles também delinearam critérios diagnósticos, que incluíram as “síndromes” mencionadas acima. Há aqui certamente uma sobreposição com o MDE.

Estudos de imagem neurológicos em CBGD demonstram atrofia cortical, que pode ser simétrica ou assimétrica. Outros sinais corticais incluem

• Fenômeno de membros alélicos
• Apraxia
• Difasia
• Perda sensorial cortical
• Sinais piramidais

Critérios de diagnóstico propostos incluem pelo menos três dos seguintes:

• bradicinesia e rigidez que não responde a levodopa
• Fenômenos de membros alienígenas
• Sinais sensoriais corticais
• Membro focal distonia
• tremor de ação
• myoclonus

O sintoma “membro alienígena” é altamente específico, mas não é necessário para o diagnóstico. Levitação de braço semelhante a fenômenos de membros alienígenas tem sido relatada no PSP (Barclay et al, 1999), que certamente também pode mostrar distonia focal de membros e bradicinesia. Outros aspectos deste quadro podem facilmente ser confundidos com outras doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer ou Picks e, de fato, mesmo clínicos experientes estão corretos apenas 50% do tempo ou menos quando julgados por critérios patológicos. Onset na sexta ou sétima década é típico. A progressão da doença é mais rápida do que no Parkinson, mas semelhante à do PSP. Recentemente foi documentado que o distúrbio linguístico é frequente (Frattali et al, 2000).

O autor desta página encontrou um paciente com “membro alienígena”, com uma ataxia rapidamente progressiva. Ela passou de ambulatória a cadeira de rodas em apenas 3 semanas. O diagnóstico na autópsia não foi de CBGD, mas sim de doença do prião (por exemplo, Creutzfeldt-Jacob). A rápida progressão aqui, em retrospectiva, significou que esta paciente não tinha CBGD, pois estes tipos de distúrbios não se movem tão rapidamente.

Outros pacientes que o autor desta página viu levando o diagnóstico de CGBD não tiveram autópsias, e assim seus diagnósticos permanecem não estabelecidos.

Patologia.

Existem perdas neuronais e gliose e neurônios acromáticos inchados (neurônios balões) são encontrados em todas as camadas corticais, mas especialmente em giroses frontais e parietais superiores. Há perda extensa de axônios mielinizados na matéria branca. As inclusões neuronais dispersas podem ser vistas de forma semelhante aos corpos de Pick. Neurônios balões são fortemente reativos para neurofilamentos fosforados e podem incluir a proteína tau (veja abaixo)(Dickson et al, 1986). A perda neuronal e gliose também são observadas nos núcleos dos gânglios basais. Não existem corpos e emaranhados neurofibrilares. A substantia nigra mostra perda neuronal com melanina extraneuronal, gliose e inclusões neurofibrilares, chamadas “corpos corticobasais”.

Teste — especialmente movimento ocular

CGBD é presumivelmente similar ao PSP em seu comportamento oculomotor, já que a mesma composição genética pode resultar em ambos os distúrbios (Tuite et al, 2009), mas muito pouco tem sido publicado. Dada a raridade desta doença, bem como a imprecisão do diagnóstico, conclusões sólidas nos parecem prematuras. Garbutt et al (2008) sugeriram que apenas os pacientes com MDE apresentaram lentidão dos sacádicos, enquanto anormalidades no ganho sacádico foram encontradas na CBGD e no MDE, ambos. Pierrot-Deseilligny e Rivaud-Pechoux (2003) sugeriram que havia “anomalias oculomotoras infraclínicas” (o que quer que isso signifique) e, particularmente, sacadas de longa latência.

Encontramos vários pacientes com fenótipo CBGD em nossa prática (não confirmado por autópsia, é claro), e obtivemos um teste completo de cadeira rotatória em um deles. O paciente apresentado abaixo teve uma apresentação clássica com afasia, mão alienígena, ataxia e quedas, mas tem os mesmos achados oculomotores do PSP.

Squadrado de onda de imbecis. Este paciente não tinha a capacidade de convergir.

Sacos baixos (especialmente para cima, mas também horizontalmente)

E talvez a mais característica dos pacientes do tipo PSP, havia uma desordem de fases rápidas onde o olho “pendia” na órbita. Nos testes em cadeira rotatória, isto é visto por uma discrepância entre as respostas dos passos e os testes sinusoidais, uma vez que o olho fica “pendurado” nas respostas dos passos do tipo “DC”, mas se sai melhor na cadeira rotatória de alta freqüência. As fases rápidas são um tipo de movimento rápido (sacádico) automático dos olhos.

Vídeo de má supressão vertical em paciente com CGBD (7 meg, arquivo wmv)

Este comportamento de “pendurar”, significando fases rápidas pobres, pode ser visto à beira da cama, mas como no PSP, é muito pior para a vertical. O filme acima mostra o cancelamento na cabeceira da cama — uma luz é acesa dentro dos óculos de vídeo Micromedical, e o paciente foi convidado a assistir à luz. A cabeça foi então rodada verticalmente primeiro, e depois horizontalmente. É muito óbvio que não há fases rápidas para a vertical, mas sim fases rápidas razoavelmente boas para a horizontal. Esta é a situação típica para os pacientes com PSP também. Na beira do leito, normalmente pode-se ver isto mesmo sem óculos de proteção. Nós achamos mais fácil usar um martelo refletor “queen square”, com a ponta “pessary” na testa, e fazer com que o paciente observe o topo. Isto fornece um alvo que se move com a cabeça. Pensamos que esta observação poderia ser transformada num teste de diagnóstico para PSP e CGBD, pois é bastante fácil, e também muito sensível. A disparidade entre horizontal e vertical é a chave.

No traço individual abaixo, pode-se ver o problema de “desligar”. Isto é horizontal em vez de vertical.

Ainda há ganho no “ponto de virada, mas depois o olho vai “linha plana” enquanto corre para a órbita. Outros distúrbios do movimento ocular supranuclear, incluindo SCA7.

Na beira do leito, isto pode ser visto ao ter o paciente tentando suprimir o seu VOR, provocado pelo movimento sinusoidal da cabeça a cerca de 1 hz, enquanto olha para um alvo de fixação dentro do óculo. Horizontalmente, há fases rápidas. Verticalmente, o olho sobe e desce com os óculos.

Na nossa opinião, os achados oculomotores da CGBD são idênticos aos da PSPD.

Outros tipos de testes na CGBD.

Outras áreas além dos testes oculomotores incluem os testes cognitivos. Os pacientes com CGBD podem ter problemas com função executiva, afasia, apraxia, mudança de comportamento e disfunção visual espacial, com memória episódica relativamente preservada.

RMRI e tomografia computadorizada podem ser inicialmente normais, mas eventualmente atrofia cortical assimétrica é observada em cerca de metade dos pacientes, com mais atrofia na área frontoparietal.

Diagnóstico diferencial:

CBGD é difícil de diagnosticar em estágios iniciais, e examinadores experientes tipicamente diagnosticam corretamente menos de 50% ou o tempo (Litvan et al, 1997). É possível até mesmo diagnosticar uma doença progressiva que se sobrepõe à AME e ao PSP. CBGD e pode ser impossível diferenciar do PSP ou de um tipo striato-niagral de AME. medida que mais sinais corticais se desenvolvem em estágios posteriores, as doenças abaixo podem ser possíveis de se separar, mas pode-se argumentar que isto é apenas “dividir” os pacientes de acordo com o seu padrão de progressão. Como a sensibilidade diagnóstica é fraca, a confirmação neuropatológica continua a ser o padrão ouro. Mesmo neste caso, é possível definir esta desordem com precisão suficiente para ser útil.

• Parkinsonismo
• PSP (paralisia supranuclear progressiva, relacionada por tau)
• MSA (atrofia do sistema múltiplo)
• Pick disease

Embora os pacientes com DCB tenham velocidade sacádica normal, este pode ser um artefato de definição de caso. Se PSP e CBGD compartilham o mesmo mecanismo patológico (ver acima e abaixo), podem ser simplesmente duas apresentações diferentes da mesma doença.

Como observado acima, a mão estrangeira não é específica, e o autor desta página encontrou um paciente com DCJ que imitava CBGD.

Patologia: A causa da CBGD é actualmente desconhecida, mas como a proteína tau se acumula nesta doença, pode estar relacionada com uma mutação no gene tau. (Higgins et al, 1999). A Tau é uma proteína de ligação de microtubos que normalmente é abundante nos neurônios. Outras “tauopatias” incluem doença de Alzheimer, doença de Picks, demência frontotemporal e parkinsonismo, complexo ALS-parkinson demência de Guam, e paralisia supranuclear progressiva (PSP) (Higgins et al, 1999). De acordo com Di Maria et al (2000) e Houlden et al (2001) e Tuite et al (2005), a CBGD compartilha o mesmo tau haplótipo que os pacientes com PSP (ver acima), sugerindo que tanto a CBGD quanto o PSP compartilham o mesmo fundo genético, e possivelmente o mesmo mecanismo patogênico. Os neuropatologistas sugerem que existem algumas diferenças sutis entre o tau na CGBD, ao contrário do PSP.

De acordo com Cho et al (2017), “pacientes com SBC exibiram um aumento assimétrico (18)F-AV-1451 de ligação no putamen, globus pallidus, e tálamo contralateral ao lado clinicamente mais afetado e no globus pallidus ipsilateral e núcleo denteado”. Isto sugere que há mais tau nessas áreas.

Prognóstico

Similar a outras doenças intimamente relacionadas, como PSP ou MSA, o CGBD progride gradualmente até a morte. A mediana de sobrevivência tem sido relatada entre 5,5 e 7,9 anos. A causa mais comum de morte são complicações da imobilidade ou disfagia, como pneumonia ou sepse.

As doentes com CGBD (ou PSP) não progridem ao longo das semanas. Elas pioram com o passar dos anos. Se um paciente piorar ao longo das semanas, pense em algo mais (talvez doença de CJD).

Tratamento convencional para CGBD.

Pacientes com CGBD, como os pacientes com PSP, não respondem ao tratamento com levodopa (o tratamento padrão para Parkinson), e não há tratamentos neuroprotectores específicos ou medicamentos que forneçam benefício sintomático significativo. Embora existam clínicos que oferecem riluzole como tratamento para estes tipos de distúrbios, estamos francamente duvidosos que eles ofereçam qualquer benefício do que esperança, porque esta é uma situação do tipo “vacas fora do estábulo”. Pensamos que os relatos que sugerem que o riluzol melhora esta doença ou doenças similares são provavelmente devido ao tamanho reduzido das amostras ou ao pensamento ilusório.

Depressão é comum e o tratamento para isto é apropriado.

Dispositivos de caminhada ou cadeiras de rodas podem ser necessários para mitigar o desequilíbrio.

A gestão é baseada no uso apropriado de aparelhos, prevenção de complicações médicas, e uso apropriado de enfermagem. Pacientes com CBGD e cuidadores devem estabelecer o plano de cuidados invasivos – intubação, tubos de alimentação, uma vez que estes problemas são quase certos no curso da doença. Nem todos os pacientes querem morrer em um ventilador. É melhor deixar claro desde cedo quais são os desejos da pessoa com CBGD em relação a vários tipos de tratamento invasivo, e garantir que eles sejam realizados, apesar da missão habitual do nosso sistema médico de sustentar a vida a qualquer custo.

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