Não tão rápido. A seguinte história sobre uma mulher idosa cujo comportamento seria considerado paranóico e delirante por qualquer padrão nos desafia a reconsiderar a necessidade de invocar um desequilíbrio químico para explicar todos os sintomas psicóticos.

Uma alucinação paranóica desejada?
“Sra. K,” que tem 95 anos de idade, vive sozinha em uma casa em estilo rancho em um subúrbio rural. Na maioria dos dias da primavera, verão e outono quando o tempo está bom, a Sra. K trabalha ao ar livre no jardim. No outono passado, ela arrancou 40 sacos de folhas. Durante o inverno, quando uma queda de neve é de 6 polegadas ou menos, a Sra. K empurra o caminho para a estrada; depois de acumulações mais pesadas de neve, ela chama alguém com um arado. Ela nunca se queixa de ter que lidar com os longos e frios invernos.

A Sra. K paga as suas contas e nunca exagera na sua conta corrente. Ela prefere passar a maior parte do seu tempo sozinha e incentiva apenas visitas ocasionais e curtas de familiares. Ela não tem amigos e não quer nenhum, mesmo que os vizinhos ocasionalmente façam aberturas para ela. Ela acompanha o mundo exterior vendo as notícias na televisão a cabo. Em 1986, o marido da Sra. K morreu repentinamente de insuficiência cardíaca. Ela nunca mostrou qualquer sinal de luto e, na verdade, parecia rejuvenescida com a morte do marido. Embora a Sra. K valorize a vida em seus anos de avanço e cuide bem de si mesma, ela deixou claro que não tem medo de morrer.

A Sra. K tem uma boa qualidade de vida e ainda pode fazer muitas das coisas que sempre foram importantes para ela. O seu sentido do mundo está em grande parte intacto. Ela parece magra e frágil, mas para uma nãoagenária, a sua saúde é boa. Sua visão de perto se deteriorou e ela não pode mais costurar, mas além dos 2 metros ela vê bem. Ela toma 81 mg de aspirina a cada dois dias e recebe injeções subcutâneas mensais de vitamina B12 e ácido fólico. A Sra. K tem tido dores ocasionais no peito desde meados dos anos 80, o que o seu médico atribui à angina. Algum tempo depois foi descoberto que ela tinha fibrilação atrial. Seus únicos medicamentos prescritos são diltiazem e clopidogrel.

A Sra. K tem um filho e uma filha, ambos na casa dos 60 anos. A filha e 3 dos seus 4 filhos adultos vivem nas proximidades; o filho vive numa cidade distante. A filha, que é divorciada, faz as compras da Sra. K e também a leva a consultas médicas.

Cognitivamente, a Sra. K está intacta, exceto por esta única falha: Ela afirma acreditar que os seus netos vêm a meio da noite, ou quando ela está fora durante o dia, para roubar os seus bens e que a sua filha sabe e aprova isto. Os itens “roubados” incluem lençóis, toalhas, tachos e panelas, leite e suco de laranja. Segundo a Sra. K, sua prata esterlina e antiguidades estão sendo vendidas e substituídas por itens mais baratos por seus netos para que eles possam embolsar a diferença. Estas acusações têm sido feitas repetidamente ao longo de muitos anos. A Sra. K também alega que seu telefone está sendo grampeado. Ela coloca toda a culpa por esta intrusão nos seus netos e não sente que nem a companhia telefônica nem o governo estão envolvidos. Segundo a Sra. K, os netos ouvem os seus telefonemas porque querem saber quando ela vai vender a sua casa e quando vão receber a sua herança.

A Sra. K alega que os seus netos lhe roubam e cobiçam o seu dinheiro porque as coisas não estão a correr bem para eles. Lembrando que 3 dos netos têm bons empregos e que o quarto tem um marido que ganha uma vida respeitável, a Sra. K não se deixa influenciar por esta crença. Ela conseguiu se convencer de que seus netos precisam do dinheiro que lhe roubam para sobreviver e que ela é a salvadora deles. A extrema hostilidade da Sra. K para com sua família, manifestada de muitas maneiras ao longo de muitos anos, parece ser transformada através dessa auto-engano em um ato de traição deles. A razão última desta dura crítica é opaca, mas sempre houve algo no sucesso e felicidade de sua família que a ameaçou e lhe causou inveja.

A Sra. K claramente satisfaz os critérios para o que o DSM-IV designa como desordem ilusória, tipo persecutória.2 Embora ela tenha muitas vezes dirigido explosões de raiva tingidas de paranóia aos membros da família, ela nunca mostrou qualquer indicação de estar clinicamente deprimida ou mesmo de ter tido um período sustentado de baixo humor. Nenhum caso pode ser apresentado de depressão psicótica. A Sra. K nunca foi maníaca ou hipomaníaca. Nem ela nem nenhum de seus parentes de sangue jamais teve um distúrbio mental diagnosticado.

O significado da paranóia
No Paraíso Perdido, o poeta inglês John Milton (1608-1674) reconheceu explicitamente o papel da mente na criação da experiência humana: “A mente é o seu próprio lugar, e para si mesma/ pode fazer um inferno pesado, ou um inferno pesado “3. Mais perto do nosso próprio tempo, filósofos existenciais têm argumentado que, em geral, somos livres para criar e recriar a nós mesmos e para construir nosso próprio mundo e, no processo, criar nosso próprio céu ou inferno, como as circunstâncias permitem. Os clínicos que subscrevem esta ideia vêem muitos distúrbios mentais como derivados dos modos de auto-engano e inautênticos do que o filósofo Martin Heidegger4 chamou de nosso ser no mundo (os hífens aqui são destinados a enfatizar a interação dialética e a inseparabilidade da pessoa e do mundo).

Parece razoável perguntar se uma distorção e deformação intencional do ser “mundano” de uma pessoa poderia ser tão significativa a ponto de produzir pensamento, sentimento e comportamento psicóticos.5 Uma psicose originada desta forma seria um fenômeno dimensional, tendo significado e estrutura, e seria uma função primária da mente, embora uma que, como toda atividade mental, também tem um substrato neural cerebral. Aqueles que criam uma psicose paranóica como seu modo (indiretamente ou subconscientemente) escolhido de estar no mundo, podem ser vistos como fazendo o tipo de conexões não necessárias, assim como os inevitáveis inimigos, que aqueles que vivem no mundo consensualmente validado escolhem não fazer.

O analista junguiano John Perry, MD,6 entende a paranóia como um enfraquecimento dos controles racionais do ego, onde o id rompe para assumir o controle: “A energia sai do ego para o subconsciente, que então se torna o mundo inteiro da pessoa.” As acusações da Sra. K têm uma qualidade de pesadelo, diabólica. Esta parte do seu mundo não é controlada pela razão, mas por processos primitivos soltos pelo que parece ser o ódio à sua família. Quanto mais seus filhos e netos fazem por ela, mais ela os acusa. As suas tentativas de demonstrar o absurdo dos seus delírios são imediata e vigorosamente absorvidas pela sua crença ilusória existente e são neutralizadas por ela.

Carl Jung7 escreveu que as pessoas com delírios são “consumidas pelo desejo de criar um novo sistema mundial . . . que lhes permitirá assimilar fenómenos psíquicos desconhecidos e assim adaptar-se ao seu próprio mundo”. A Sra. K pode desejar perceber e relacionar-se com sua família em seus próprios termos ilusórios, de modo a exercer um grau de controle sobre eles que ela não teria de outra forma. Sua ilusão a isola de sua família, mas isso também pode servir ao seu propósito. Parece que a Sra. K é louca como uma raposa: ela é tão louca quanto precisa ser, mas não mais louca.

Eu tenho trabalhado com pacientes cuja paranóia, eu tinha certeza, era devido à ansiedade. A paranóia da Sra. K sempre pareceu atingir o auge em momentos em que as coisas estavam indo bem para a sua família, como se o que era bom para eles fosse ruim para ela. O diltiazem que ela toma foi iniciado pelo seu médico após uma reunião festiva de família e amigos em sua casa culminou com uma visita às urgências: dor no peito, falta de ar, tonturas e taquicardia surgiram de repente no auge da celebração. Sua indisposição era muito provável que seu corpo respondesse à ansiedade de uma ameaça percebida por sua família feliz com os sintomas somáticos de um ataque de pânico (seu primeiro). Depois disso, a Sra. K não teve mais reuniões familiares e não teve mais ataques de pânico.

As ilusões paranóicas foram desafiadas pela psicoterapia. R. D. Laing8 viu pacientes esquizofrênicos como “divididos” que tinham rachado psiquicamente sob o estresse das pressões familiares e sociais. Pegando uma página do filósofo existencial Jean-Paul Sartre, Laing9 entendeu a psicose como “uma estratégia especial que uma pessoa inventa para viver em uma situação de vida impossível” (itálico original). Laing colocou tanta culpa por essa ruptura da realidade – no que, paradoxalmente, ele via mais como um avanço do que uma ruptura de pressões externas ao paciente, quanto na incapacidade do paciente de lidar autenticamente com essas pressões e superá-las. Em sua clínica Tavistock em Londres, ele explorou técnicas terapêuticas para curar o que estava “dividido” em pacientes que tinham delírios e alucinações.

Embora tenham sido propostos vários modelos para tratar pacientes com delírios persecutórios,10 não há relatos publicados que comprovem a eficácia desses métodos. Se a Sra. K fosse vista agora por um psiquiatra, ela seria muito provavelmente informada de que tem um desequilíbrio químico e seria encorajada a tomar medicamentos antipsicóticos – apesar do fato de que esses medicamentos têm um histórico ruim na eliminação de seu tipo de delírio. Para a Sra. K, o pensamento de que algo poderia estar errado com ela é inimaginável, e ela se cercearia da sugestão de que ela está em falta de alguma forma. Na verdade, a única falha que alguém já ouviu a Sra. K reconhecer é que ela tem feito muito pela sua família. Mesmo que ela concordasse em procurar ajuda para seu “problema”, é improvável que, no clima terapêutico atual, qualquer médico se atrevesse a desafiar a mentira vital desta mulher – a mentira de que ela precisa para sobreviver. Sem dúvida, a Sra. K levará estas ilusões paranóicas para o seu túmulo.

Os psiquiatras biológicos argumentariam que a paranóia da Sra. K era devida a um distúrbio cerebral primário, e não a um distúrbio funcional que é desejado e tem origem no que os filósofos e clínicos existenciais chamam de um ato intencional que tem significado e propósito. Para justificar uma proveniência biológica para o comportamento da Sra. K, a seguinte pergunta teria que ser respondida: Como é que o cérebro da Sra. K sabe seleccionar apenas a sua família como alvo da sua paranóia, poupando de acusações quase todas as outras pessoas na sua vida? Que circuitos neurais e neurotransmissores subservem essa seleção e suas conseqüências comportamentais? Estas perguntas pedem respostas.

Mente e cérebro: ambas regra
Foi sugerido por Laing e outros que o comportamento psicótico pode ser parte de uma estratégia para afastar a ansiedade tão avassaladora que ameaça radicalmente a existência de uma pessoa.11 Uma alucinação auditiva poderia originar-se como uma resposta defensiva voluntária de uma pessoa desesperada a uma situação intolerável, um esforço de última hora para sustentar uma identidade desmoronada. Este processo, que seria um fenômeno psicogênico, funcional, psicodinâmico e dimensional, poderia ser pensado como um exagero patológico da necessidade que muitas crianças sentem de criar amigos imaginários e incorporar estes personagens fictícios em suas vidas.

Um modelo cognitivo-comportamental para o tratamento das alucinações auditivas foi proposto, que inclui esta explicação de como as vozes se originam: “Experiências alucinatórias ocorrem quando um indivíduo falha em atribuir eventos internos, mentais ao eu e, em vez disso, atribui esses eventos a fontes que são estranhas ou externas ao eu “12. Em terapia, os pacientes são ensinados a “reatribuir essas vozes a si mesmos” e não a um poder externo como fazem quando são psicóticos.

A poetisa americana Louise Bogan (1897-1970), que experimentou suas próprias depressões e colapsos mentais, olhou para dentro de si mesma e para fora daqueles que ela conhecia e decidiu que:

Todas aquelas coisas estranhas fazem, como se apaixonar por sapatos e costurar botões em si mesmas e ouvir vozes, e pensar em si mesma Napoleão, são naturais: ter um lugar. Loucura e aberração não são apenas partes de todo o tremendo cenário, mas também (eu vim a acreditar) partes importantes. A vida tentando novas formas de sair e de passar.13

Os artistas literários sempre foram para uma visão mais ampla do empreendimento humano. As palavras de Bogan são cortadas no coração do que muitas pessoas em quem uma doença mental é diagnosticada estão tentando realizar pensando, sentindo e agindo como eles fazem. Todo comportamento tem um significado, e o comportamento patológico tem um significado diferente,14 o que serve a um propósito. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg e outros chegaram independentemente a esta mesma conclusão.

Dr Muller avaliou anteriormente pacientes psiquiátricos na sala de emergência do Hospital Union Memorial em Baltimore. O seu livro mais recente, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, foi publicado pela The Analytic Press em 2003. O autor não tem conflitos de interesse a relatar a respeito do assunto deste artigo.

Drogas Citadas neste Artigo
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, outros)

Referências1. Gerber DJ, Tonegawa S. Efeitos psicotomiméticos das drogas – um caminho comum para a esquizofrenia? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. Associação Psiquiátrica Americana. Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais. 4ª ed. Washington, DC: Associação Psiquiátrica Americana; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Livro I, versículo 1, linhas 254-255.
4. Heidegger M. Ser e Tempo. Macquarrie J, Robinson E, trans. Nova York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Fazendo sentido os delírios. Psiquiatria. 1992;55:282-291, discussão 292-296. 6. Perry J. Treating first-break psychosis in a non-hospital environment. Seminário do Departamento de Psiquiatria apresentado na Johns Hopkins University Medical School; 26 de Março de 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. Os Trabalhos Coletados de CG Jung: A Psicogênese da Doença Mental. Vol. 3. leia H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness (O Eu Dividido: Um Estudo Existencial em Sanidade e Loucura). Baltimore: Penguin Books; 1965:1965.
9. Laing RD. A Política da Experiência. Nova Iorque: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Cognitive neuropsychiatric models of persecutory delusions. Am J Psiquiatria. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Psiquiatria Tóxica: Porque Terapia, Empatia e Amor Devem Substituir as Drogas, Electrochoques e Teorias Bioquímicas da ‘Nova Psiquiatria’. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Cognitive behavior therapy for persistent audiory alucinations: from theory to therapy. Behav Therapy. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Eu gostaria de ter dito isso, e vou dizer. The New York Times Book Review. 11 de abril de 2004:23.
14. van den Berg, JH. Uma Existência Diferente: Princípios da Psicopatologia Fenomenológica. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.