Introdução

Câncer de próstata é o câncer mais comum em homens no Reino Unido. Sua incidência aumentou 22% na última década (Cancer Research UK, 2012a); em 2010, foram diagnosticados 40.975 casos (CRUK, 2012b). Este aumento deve-se à idade crescente da população e à melhoria dos testes de diagnóstico.

Tendências de sobrevivência de 2005-09 indicam que 93,5% dos homens diagnosticados com cancro da próstata devem sobreviver por pelo menos um ano, e 81,4% por cinco anos ou mais (CRUK, 2012c). Em 2011, houve 10.793 mortes no Reino Unido devido ao câncer de próstata. Embora a taxa de mortalidade tenha caído 20% nos últimos 30 anos, continua a ser a segunda causa mais comum de morte por câncer entre os homens, sendo responsável por 13% de todas as mortes por câncer entre os homens (CRUK, 2013a).

Factores de risco

Os riscos identificados de cancro da próstata são a idade, história familiar e origem étnica; não há evidências de que as mudanças no estilo de vida reduzam o risco (CRUK, 2013b).

Idade

O risco de desenvolver cancro da próstata aumenta com a idade e a maioria dos diagnósticos são em homens com idades entre os 75-79 anos. Entre 2008 e 2010, apenas 1% dos diagnósticos foram feitos em homens com 50 anos ou menos, e 75% dos homens tinham mais de 65 anos (CRUK, 2012a).

História familiar

Os homens cujo pai foi diagnosticado com câncer de próstata têm um risco 112-140% maior; aqueles que também têm um irmão com a doença têm um risco 187-230% maior. Um parente de segundo grau (tio, sobrinho, avô) diagnosticado com a doença aumenta o risco em 90-95% (CRUK, 2013b).

Os homens cuja mãe foi diagnosticada com câncer de mama têm um risco 19-24% maior de câncer de próstata (CRUK, 2013b). A mutação do gene BRCA2, que é mais comumente associada ao risco de câncer de mama, causa um risco cinco vezes maior de câncer de próstata; este risco pode ser mais de sete vezes maior em homens com menos de 65 anos (CRUK, 2013b).

A origem étnica

Os homens negros que vivem no Reino Unido têm três vezes mais risco de câncer de próstata do que os homens brancos (Ben-Shlomo et al, 2007); eles são diagnosticados uma média de três a cinco anos mais cedo do que os homens brancos. Os homens asiáticos têm um risco menor (National Cancer Intelligence Network e CRUK, 2009).

A glândula prostática

A glândula prostática desenvolve-se após a puberdade devido ao aumento da testosterona. Ela é semelhante em tamanho e forma a uma noz, e posicionada na base da bexiga, circundando a uretra entre o reto e a sínfise púbica (Fig. 1). Os ductos ejaculatórios abrem lateralmente ao verumontanum, onde o conteúdo das vesículas seminais é esvaziado; o líquido seminal e as secreções prostáticas são misturados para formar o sémen.

A glândula prostática é dividida em quatro zonas (Fig 2). A zona de transição é mais comumente afetada pelo aumento benigno, enquanto 70% dos cânceres de próstata são encontrados na zona periférica (Dasgupta e Kirby, 2012).

Câncer de próstata

A maioria dos cânceres de próstata são adenocarcinomas (geralmente de origem glandular); ocasionalmente, outros tipos, como pequenos cancros celulares ou uroteliais, são encontrados.

Os adenocarcinomas próstata são graduados usando o escore da soma de Gleason de 1 (células bem diferenciadas) para 5 (células mal diferenciadas); a soma é calculada pela soma dos escores para as células mais disseminadas e as segundas células mais disseminadas. Por exemplo, se a maioria das células estiver mal diferenciada e a segunda mais disseminada não estiver tão mal diferenciada, o escore da soma seria 5+4=9; 3+3=6 é a menor nota diagnosticada pela biópsia com agulha (Dasgupta e Kirby, 2012).

Sinais e sintomas

Câncer de próstata localizado é geralmente assintomático. É frequentemente diagnosticado incidentalmente, após investigação dos sintomas das vias urinárias inferiores, que incluem:

• Fluxo urinário inferior;
• Frequência urinária, particularmente à noite;
• Hesitância urinária;
• Sentimento de esvaziamento incompleto da bexiga;
• Pressão urinária;
• Incontinência;
• Infecção do tracto urinário.

Homens com doença localmente avançada podem apresentar sintomas de: hematúria; hemopermia (sangue no sémen); disfunção eréctil; dificuldade em urinar; retenção de urina ou anúria; e dor no pénis, períneo ou suprapúbica.

Os sintomas da doença metastática incluem dor óssea, fratura patológica, compressão da medula espinhal, anemia, linfedema de perna e hipercalcemia (Dasgupta e Kirby, 2012).

Diagnóstico e tratamento

Câncer de próstata é diagnosticado usando uma combinação de exame de sangue de androgênio específico da próstata (PSA), exame retal digital (DRE), biópsia e ressonância magnética (RM); uma cintilografia óssea pode ser usada para estadiamento.

PSA

Prostate-specific antigen is a protein produced by cells in the prostate; its role is to liquefy ejaculated semen, increasing sperm motility.

Prostate abnormalities, such as benign enlargement, infection and cancer, can increase the amount of PSA released into the bloodstream, so PSA is measured using a blood test (Dasgupta and Kirby, 2012). Trauma, por exemplo, por cateterização, também pode aumentar o resultado do PSA.

A tabela 1 mostra as faixas de referência de PSA específicas para a idade.

O teste de PSA não é um teste de diagnóstico preciso para o câncer de próstata. Apenas cerca de 25% dos homens com um PSA de 4-10ng/ml que têm uma biopsia serão diagnosticados com cancro da próstata (Burford et al, 2009), enquanto Thompson et al (2004) descobriram que 15% dos homens com um PSA inferior a 4ng/ml tinham cancro da próstata na biopsia.

Embora não exista um programa nacional para rastrear o cancro da próstata, os homens com mais de 50 anos de idade que solicitam rastreio, depois de considerar as consequências, devem receber um teste de PSA (Burford et al, 2009). A Tabela 2 lista os benefícios e riscos desse teste em homens assintomáticos.

DRE

O tamanho do próstata pode ser estimado em DRE, que pode identificar anormalidades sugestivas de câncer de próstata, incluindo nódulos, assimetria, endurecimento (dureza) e fixação aos tecidos circundantes – o que sugere doença avançada.

Sondagem e biópsia ultra-sonográfica corretiva

Biópsias da próstata, guiadas por uma sonda ultra-sonográfica inserida no reto, são realizadas para homens com PSA elevado específico para a idade e/ou DRE anormal. TRUS permite que o volume da próstata seja avaliado com precisão e quaisquer áreas anormais observadas na zona periférica podem ser alvo de biópsia.

Os antibióticos profiláticos são essenciais devido a um risco de 0-2% de infecção grave, incluindo bacteriemia, urossepsia ou abscesso (NCCC, 2014). Outros efeitos secundários incluem sangue na urina, fezes e sémen – que ainda pode estar presente após duas semanas, dor e febre; estima-se que 1,4% dos pacientes apresentem sintomas suficientemente graves para requererem internamento hospitalar (Rosario et al, 2012).

Ressonância magnética

Ressonância magnética multiparamétrica examina toda a próstata e é usada para estadiar o cancro da próstata após biopsia e antes do planeamento do tratamento para homens que se espera que tenham tratamento curativo. A ressonância magnética irá mostrar se os tumores estão confinados à próstata ou se há alguma propagação local ou distante da doença (Kirkham et al, 2013)

Ressonância magnética óssea

Radioisótopos ósseos são realizados para procurar metástases ósseas. É improvável que uma cintilografia óssea seja positiva quando o PSA <10ng/ml (NICE, 2014) e, portanto, é realizada apenas para homens com risco intermediário ou alto de doença.

Patientes suspeitos de terem câncer de próstata metastático – por exemplo, aqueles com PSA >20ng/ml ou radiografias que mostram possíveis metástases como a causa da dor óssea – provavelmente terão uma cintilografia óssea realizada em vez de uma TRUS.

Opções de tratamento

Todos os pacientes diagnosticados com cancro da próstata terão uma revisão do seu historial médico, histologia e qualquer imagem que tenha sido realizada, e será atribuída uma categoria de risco à sua doença (NICE, 2014). O tratamento dependerá da categoria de risco e estágio da doença.

Doença localizada

A vigilância ativa é recomendada para homens com câncer de próstata localizado de baixo risco; eles também têm a opção de prostatectomia radical ou radioterapia radical.

Apesar de o tratamento ativo ser recomendado para homens com câncer de próstata localizado de médio ou alto risco, alguns escolhem a vigilância ativa. A Tabela 3 descreve o estadiamento do câncer de próstata.

O objetivo da vigilância ativa é a detecção precoce da progressão da doença, para que o tratamento possa ser fornecido enquanto a doença ainda é curável. Os pacientes evitam o risco de efeitos secundários até que seja necessário, e alguns nunca precisam de tratamento. Uma das principais desvantagens é a ansiedade, e alguns pacientes escolhem o tratamento em vez da incerteza de viver com câncer não tratado (NHS, 2012).

Prostatomia rádica da próstata

Remoção da glândula prostática e das vesículas seminais tem como objetivo a cura do câncer de próstata. É uma operação importante e oferecida apenas a homens que estão em forma e não têm outras condições de saúde (NICE, 2014).

Exame histológico da glândula prostática pode mostrar se a cura foi alcançada. Se todo o tecido afectado tiver sido removido, o PSA será indetectável nas análises ao sangue. Se a histologia ou vigilância do PSA demonstrar que há progressão da doença após a prostatectomia, a radioterapia de resgate pode ser possível.

As desvantagens da cirurgia incluem potenciais complicações, como embolia pulmonar. A incontinência urinária a longo prazo e a disfunção eréctil podem ser minimizadas através de técnicas de reparo nervoso durante a cirurgia, ou tratamento com exercícios para o assoalho pélvico, medicação, cirurgia adicional ou uma combinação destes (Kirby e Patel, 2014).

Radioterapia por radiação de feixe externo

A radioterapia de feixe externo pode ser oferecida em qualquer fase da doença. Pode ser utilizada para curar o câncer de próstata localizado, para melhorar o controle da doença para câncer de próstata localmente avançado e/ou para o controle da dor no câncer de próstata metastático (NICE, 2014).

>

Realizar exames de TC e RM antes do tratamento para que o feixe de radioterapia seja direcionado precisamente para o tamanho e forma da área a ser tratada. São utilizados escudos para proteger os tecidos saudáveis circundantes e reduzir o risco de danificar os órgãos próximos, incluindo a bexiga e o intestino (Colley, 2014; Dasgupta e Kirby, 2012).

A terapia hormonal é recomendada para homens com câncer de próstata intermediário ou de alto risco (ver abaixo). A terapia hormonal e a radioterapia em combinação aumentam o tempo antes da progressão da doença e o tempo total de sobrevivência, em comparação com a radioterapia ou a terapia hormonal isolada (NICE, 2014). Pensa-se que a terapia hormonal faz com que o volume do cancro da próstata diminua, tornando-o mais sensível à radioterapia (Kirby e Patel, 2014)

Brachytherapy

A brachytherapy de semente permanente é uma forma de radioterapia. É uma opção para homens com baixo risco localizado de próstata cujo volume da próstata é <50ml (NICE, 2014).

TRUS (sem biópsia) é usado para medir o volume e a forma da próstata, e colocar sementes radioativas na próstata através do períneo. As sementes permanecem radioativas por até 10 meses. Sua meia-vida é de 60 dias, por isso os homens são aconselhados a evitar o contato prolongado com crianças e mulheres grávidas por dois meses. Devido ao risco das sementes serem descarregadas no sémen, é aconselhado o uso de preservativo nas três primeiras ejaculações (Colley, 2014; Kirby e Patel, 2014).

A vantagem da braquiterapia com sementes permanentes é que a dose de radiação se limita à próstata, reduzindo o risco de danos a outros órgãos. No entanto, o inchaço da próstata causado pelo procedimento significa que cerca de 5% dos homens desenvolvem retenção de urina requerendo cateterização. Cerca de 1% destes necessitará de ressecção transuretral da próstata, que terá de ser adiada por um ano para que o tratamento de sementes possa ser concluído e para que quaisquer outros efeitos secundários possam ser resolvidos (Kirby e Patel, 2014).

Para homens com câncer de próstata intermediário ou de alto risco, braquiterapia de alta dose em combinação com radioterapia de feixe externo deve ser considerada, pois a pesquisa sugere que esta combinação pode melhorar a sobrevivência geral (NICE, 2014).

A braquiterapia de alta dose é administrada de forma semelhante à braquiterapia com semente permanente, mas a dose é implantada na próstata contida nos tubos. Ela é monitorada até que a dose correta seja alcançada; os tubos são então removidos para que os pacientes não precisem tomar precauções após o tratamento (Dasgupta e Kirby, 2012).

Terapia hormonal

Terapia hormonal, também chamada terapia de privação de andrógenos, é dada para tratar câncer de próstata metastático ou em combinação com radioterapia de feixe externo para câncer de próstata localizado ou localmente avançado.

O objetivo da terapia hormonal é bloquear a produção de andrógenos, incluindo a testosterona, da qual a maioria dos cânceres de próstata depende para o crescimento. A terapia hormonal inclui a orquidectomia subcapsular bilateral (BSO) (remoção dos testículos), injeções ou comprimidos.

Desde que cerca de 95% da testosterona sérica é produzida nos testículos, a vantagem da BSO é que é um tratamento único e reduz a testosterona sérica em 12 horas (Dasgupta e Kirby, 2012). No entanto, é irreversível e os homens são muitas vezes relutantes em concordar com o BSO, pois pode prejudicar a imagem corporal.

Luteinizante hormonal libertador de hormonas agonistas (LHRH), tais como acetato de goserelina ou injeções de leuprorelina, funcionam parando a produção de hormônio luteinizante (LH), que estimula os testículos a produzir testosterona; estes podem ser dados mensalmente ou a cada três meses. Inicialmente, os níveis de testosterona aumentam com o tratamento mas diminuem para níveis de castração em aproximadamente duas semanas. Para proteger os pacientes deste aumento (conhecido como “flare”), eles recebem um antiandrogênio como acetato de ciproterona e bicalutamida durante 1-2 semanas antes e depois da primeira injeção. Estes medicamentos impedem a ligação da testosterona aos receptores de androgénio.

Bicalutamida pode ser administrada como monoterapia a homens com câncer de próstata de alto risco localmente avançado (NICE, 2014); a testosterona sérica não é afetada pela bicalutamida, portanto menos pacientes desenvolvem disfunção erétil do que aqueles tratados com LHRH e BSO. Entretanto, um efeito colateral da monoterapia com bicalutamida é a ginecomastia (desenvolvimento mamário) e os homens prescreveram o tratamento por seis meses ou mais deve ser oferecida radioterapia aos seus botões mamários para prevenir isso (NICE, 2014).

Antagonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) (degarelix) impedem a produção de LHRH no hipotálamo e estimulam a glândula pituitária a produzir LH. As injeções dos antagonistas do GnRH resultam em uma rápida redução da testosterona sérica sem nenhuma erupção inicial (Dasgupta e Kirby, 2012). Os antagonistas de GnRH são licenciados apenas para homens com câncer de próstata avançado; sua desvantagem são as injeções que precisam ser administradas mensalmente. Os efeitos secundários incluem reacções cutâneas locais e sintomas semelhantes aos da gripe.

Para melhorar a qualidade de vida, a terapia hormonal a longo prazo pode ser administrada intermitentemente usando PSA e sintomas como um guia para quando parar ou iniciar o tratamento. Quando os homens estão fora do tratamento, os níveis séricos de testosterona podem aumentar, reduzindo os efeitos secundários e aumentando o bem-estar (NICE, 2014).

Espera vigilante

Vigilância activa, a espera vigilante envolve adiar o tratamento até ser necessário, embora o objectivo seja o controlo da doença e não a cura. Recomenda-se aos homens com câncer de próstata que é pouco provável que afete sua expectativa de vida.

O tratamento, geralmente terapia hormonal, é iniciado quando eles desenvolvem sintomas de progressão da doença.

O papel da enfermeira

>

As enfermeiras são frequentemente os trabalhadores-chave para os pacientes com câncer de próstata, e são responsáveis por manter a continuidade dos cuidados (NICE, 2004). As principais funções da enfermagem são fornecer informações e apoiar os homens na tomada de decisões de tratamento.

As enfermeiras muitas vezes esperam que os médicos recomendem um tratamento e podem achar angustiante ter que fazer uma escolha, particularmente porque há uma grande incerteza sobre a progressão da doença (NICE, 2014). O uso de um auxílio à decisão, como o auxílio à decisão localizada sobre o câncer de próstata (NHS, 2012), pode ajudá-los a guiar o processo, assegurando que suas próprias crenças e valores sejam considerados; por exemplo, permanecer potente pode ser um fator chave.

As pacientes devem receber o máximo ou o mínimo de informação que quiserem e as enfermeiras devem estar cientes de que as necessidades podem variar com a idade, cultura e orientação sexual.

Após o tratamento, as enfermeiras precisam avaliar os pacientes quanto a efeitos colaterais e oferecer avaliação formal e tratamento para sintomas preocupantes. As pacientes devem ser perguntadas regularmente se os seus efeitos secundários são preocupantes, uma vez que as suas opiniões e qualidade de vida podem mudar ao longo dos anos.

Os tratamentos para o cancro da próstata afectam a masculinidade, uma vez que os efeitos secundários incluem disfunção eréctil, retracção testicular, desenvolvimento mamário e perda de força. Enquanto alguns homens brincam sobre a sua feminização, isto pode mascarar a angústia psicológica. Os enfermeiros devem estar atentos às sugestões e oferecer aos pacientes encaminhamento a profissionais para ajuda com questões psicossexuais (NICE, 2014).

Conclusão

Avanços no conhecimento sobre câncer de próstata e melhorias nas técnicas de imagem significam que o caminho de diagnóstico e tratamento do paciente mudou recentemente (NICE, 2014). Os enfermeiros têm um papel importante neste caminho para garantir que os pacientes façam as escolhas certas para manter a sua qualidade de vida.