Quando se avalia um paciente com suspeita de fratura radiograficamente oculta, há duas opções para o médico da emergência: mais exames ou mais tempo.

Outros testes equivalem a visualizações adicionais de raios X ou imagens avançadas (TC ou RM).

Outro tempo significa tratar o paciente para o diagnóstico suspeito e organizar uma avaliação em série.

Discutirei três casos e explorarei as opções de tratamento da DE.

Caso 1: Fratura Oculta do Escafóide

Uma mulher de 26 anos de idade caiu em uma mão estendida e tem dor isolada no pulso, caixa de rapé macio e tubérculo escafóide. As radiografias do punho com vistas do escafóide são normais.

Diagnóstico: suspeita de fratura oculta do escafóide.

Estudos de acompanhamento mostraram que 75% a 80% dos pacientes com diagnóstico de DE de “suspeita de fratura do escafóide” não têm uma fratura.1,2 Há a preocupação de que muitos pacientes estejam imobilizados desnecessariamente e necessitem de uma consulta de acompanhamento de baixo rendimento. Essas preocupações levaram alguns departamentos de emergência a instituir um protocolo de TC do pulso durante a visita inicial, numa tentativa de excluir ou excluir definitivamente uma fratura do escafóide. Uma meta-análise mostrou a sensibilidade e especificidade da TC para fraturas ocultas do escafóide, respectivamente, 0,72 (IC 95%, 0,36-0,92) e 0,99 (IC 95%, 0,71-1,00).3 Mesmo a TC pode não descartar definitivamente uma fratura e pode ser falsamente tranquilizadora. Além disso, se a dor radial do punho de um paciente provém de uma lesão parcial do ligamento escapulunar (SLL), a TC pode ser normal. Se um paciente posteriormente cair durante a cicatrização do SLL (que pode levar semanas a meses), a segunda força pode converter uma laceração parcial em completa, exigindo um tratamento cirúrgico.

A RM é frequentemente considerada a melhor opção avançada de imagem, pois mostra o osso e os tecidos moles. Uma meta-análise relatou a sensibilidade e especificidade da RM para fraturas ocultas do escafóide foram de 0,88 (IC 95%, 0,64-0,97) e 1,00 (IC 95%, 0,38-1,00), respectivamente.3 Outro estudo menor mostrou que a RM precoce falhou 20% das fraturas radiograficamente ocultas do escafóide.4 Portanto, a RM normal também pode não descartar definitivamente uma fratura. Além disso, o alto custo e o baixo acesso impedem que a RM desempenhe um papel de opção avançada de imagem para suspeitas de fraturas ocultas do escafóide durante as visitas a DE.

Uma cintilografia óssea pode ser considerada devido a uma alta sensibilidade, embora esta modalidade esteja desaparecendo do uso comum. A sensibilidade e especificidade da cintilografia óssea para fraturas ocultas do escafóide foram de 0,99 (IC 95%, 0,69-1,00) e 0,86 (IC 95%, 0,73-0,94), respectivamente, mas há muitas desvantagens nessa modalidade de imagem no departamento de emergência.3 Para a detecção de fraturas, uma cintilografia óssea geralmente requer 48 a 72 horas após a lesão para se tornar positiva de forma confiável (embora as cintilografias ósseas modernas possam precisar de menos tempo). Dada a sua alta sensibilidade, uma cintilografia óssea negativa com 48 a 72 horas exclui essencialmente uma fratura, mas como na TC, uma cintilografia óssea normal não exclui uma laceração SLL. Infelizmente, uma cintilografia óssea positiva é dificultada por uma baixa especificidade. Falsos positivos podem ser gerados por qualquer condição que aumente a atividade metabólica no osso, como contusão óssea, infecção, inflamação, doença articular degenerativa e tumores. Além disso, as varreduras ósseas estão associadas a radiação ionizante significativa (equivalente a 50 radiografias do tórax). As varreduras ósseas consomem bastante tempo e só estão disponíveis durante certas horas de trabalho, e requerem disponibilidade de isótopos. As varreduras ósseas perdem informações importantes, incluindo padrão de fratura e/ou localização precisa, tornando o prognóstico dessa fratura difícil de avaliar. Portanto, uma cintilografia óssea positiva é frequentemente seguida por uma forma de imagem em 3-D (tipicamente TC). Como resultado, as varreduras ósseas por radionuclídeos para suspeita de fraturas do escafóide no departamento de emergência são em grande parte impraticáveis.