US Pharm. 2013;38(3):33-41.
ABSTRACT: A doença da vesícula biliar, particularmente a colelitíase (litíase biliar), afeta mais de 20 milhões de americanos a cada ano. Os pacientes geralmente não são diagnosticados porque a colelitíase muitas vezes não apresenta sintomas. Os sintomas variam desde náuseas ou desconforto abdominal até biliaricólico e icterícia. As doenças da vesícula biliar são diagnosticadas com maior precisão através de técnicas de imagem. Entretanto, valores laboratoriais como hemograma, testes de função hepática e amilase e lipase sérica devem ser incluídos para ajudar a distinguir o tipo de doença da vesícula biliar e/ou identificar complicações associadas. O tratamento mais eficaz para pacientes com doença da vesícula biliar é a cirurgia. A doença da vesícula biliar é influenciada pela dieta, exercício e nutrição, e os pacientes devem ser encorajados a incorporar estes hábitos saudáveis em seu estilo de vida, a fim de reduzir o risco de distúrbios da vesícula biliar.
A forma mais comum de doença da vesícula biliar é a colelitíase (cálculos biliares).1 A colelitíase afeta mais de 20 milhões de americanos anualmente, resultando em um custo direto de mais de 6,3 bilhões de dólares.2A litíase biliar geralmente é assintomática e normalmente é descoberta durante um procedimento cirúrgico para uma condição não relacionada ou duringautopsia.1,2 Nos Estados Unidos, a colelitíase é o diagnóstico mais comum entre as doenças gastrointestinais e hepáticas.3,4 Embora a litíase biliar seja geralmente assintomática, alguns pacientes progridem como doença assintomática. A manifestação e complicação clínica primária da colelitíase é a coleistite (inflamação da vesícula biliar).1,2 Menos comumente, pacientes com casos graves podem desenvolver pancreatite biliar, perfuração da vesícula biliar ou outras doenças da vesícula biliar (TABELA 1).1,5-8
Patofisiologia
Gallstones are hard, pebble-like structures that obstruct the cysticduct. A formação de cálculos biliares é frequentemente precedida pela presença de lodo biliar, uma mistura viscosa de glicoproteínas, depósitos de cálcio e cristais de colesterol na vesícula biliar ou ductos biliares.5 Nos EUA, a maioria dos cálculos biliares consiste em grande parte de supersaturação biliar com colesterol.1,2Esta hipersaturação, que resulta da concentração de colesterol ser superior à sua percentagem de solubilidade, é causada principalmente pela hipersecreção do colesterol devido à alteração do metabolismo do colesterol hepático.1,3 Um equilíbrio distorcido entre proteínas pronucleantes (cristalização-promotriz) e antinucleantes (inibidoras da cristalização) na bílis também pode acelerar a cristalização do colesterol na bílis.1-3,5 A mucina, mistura de aglycoproteína secretada pelas células epiteliais biliares, foi beendocumentada como uma proteína pronucleante. É a diminuição da degradação da mucina pelas enzimas lisossômicas que se acredita promover a formação de cristais de colesterol.3
Perda de mobilidade da parede muscular da vesícula biliar e contração esfíncteriana excessiva também estão envolvidas na formação de cálculos biliares.1 Esta hipomotilidade leva à estase biliar prolongada (esvaziamento tardio da vesícula biliar), juntamente com a diminuição da função do reservatório.3,5 A falta de fluxo biliar causa um acúmulo de bílis e um aumento da predisposição para a formação de cálculos. O preenchimento ineficaz e uma maior proporção de bile hepática desviada da vesícula biliar para o duto pequeno pode ocorrer como resultado da hipomotilidade.1,5
Ocasionalmente, os cálculos biliares são compostos de bilirrubina, uma substância química produzida como resultado da quebra padrão das hemácias. Infecção do trato biliar e aumento da ciclagem enterohepática da bilirrubina são as causas sugeridas para a formação de pedras de bilirrubina. Pedras de bilirrubina, frequentemente referidas como pedras pigmentares, são observadas principalmente em pacientes com infecções do trato biliar ou doenças hemolíticas crônicas (ou hemácias danificadas).1,3,6 Pedras pigmentares são mais frequentes na Ásia e África.3,6
A patogênese da colecistite envolve mais comumente a impactação de cálculos biliares no colo vesical, bolsa de Hartmann ou ducto tequístico; os cálculos biliares nem sempre estão presentes na colecistite, entretanto.5 A pressão na vesícula biliar aumenta, os órgãos ficam aumentados, as paredes engrossam, o suprimento de sangue diminui e o anexato pode se formar.2,5 A colecistite pode ser aguda, com episódios repetidos de inflamação aguda potencialmente levando a colecistite crônica. A vesícula biliar pode ser infectada por diversos microorganismos, incluindo aqueles que são formados por gases. A vesícula biliar inflamada pode sofrer necrose e gangrena e, se tratada com canhotos, pode progredir para sepse sintomática.1,2,5 Não tratar adequadamente a colecistite pode resultar em perfuração da vesícula biliar, um fenômeno raro, mas que ameaça a vida.2,5,7A colecistite também pode levar à pancreatite biliar se o deslocamento de pedras até o esfíncter de Oddi e não forem removidas, bloqueando assim o ducto pancreático.1
Fator de Risco
Fator genético e ambiental contribuem para a doença da vesícula biliar.1 O sexo feminino, gravidezes anteriores e história familiar de colelitíase biliar estão altamente correlacionados com a colelitíase.1,3 Aproximadamente 60% dos pacientes com colecistite aguda são mulheres; no entanto, a doença tende a ser mais grave nos homens.2 O estrogênio aumenta o colesterol e sua saturação na bile e promove a hipomotilidade da vesícula biliar.1 A diminuição da motilidade da vesícula biliar é comumente observada durante a gravidez.9
Outros fatores de risco incluem uma alta ingestão dietética de gorduras e carboidratos, um estilo de vida sedentário, diabetes mellitus tipo 2, e dislipidemia (triglicérides aumentados e HDL baixo).3,9 Uma dieta alimentar elevada em gorduras e carboidratos predispõe um paciente à obesidade, o que aumenta a síntese de colesterol, a secreção biliar de colesterol, e a hipersaturação de colesterol. Entretanto, não foi estabelecida uma correlação direta entre a alta ingestão dietética de gorduras e o risco de colelitíase, pois estudos anteriores produziram resultados controversos.9 A colelitíase aguda desenvolve-se mais freqüentemente em pacientes com diabetes melito tipo 2 do que em pacientes insípticos sem ela.2 Estes pacientes também têm maior probabilidade de complicações.
Os índios americanos têm a maior prevalência de colelitíase, com a doença atingindo proporções epidêmicas nesta população. A colelitíase biliar também é prevalente em hispânicos chilenos e mexicanos.3,9 Além da etnia, a idade tem um papel importante na doença da litíase biliar. Os pacientes que desenvolvem colelitíase sintomática complicada tendem a ser mais ousados, e a paciente típica com litíase biliar está na faixa dos 40 anos.1,2
Apresentação clínica
As pedras galvânicas são geralmente assintomáticas. No caso incomum de um paciente desenvolver colelitíase sintomática, a apresentação pode variar de náusea ou desconforto abdominal a cólica biliar e icterícia.1,5,10 A cólica biliar, geralmente aguda na natureza, é uma dor epigástrica pós-prandial ou de direito-quadrante que dura de vários minutos a várias horas. A dor freqüentemente irradia para as costas ou para o ombro direito, e em casos mais intensos pode ser acompanhada de náuseas e vômitos.5,10A colecistite apresenta-se da mesma forma; contudo, a obstrução do ducto cístico é persistente (em vez de transitória) e a febre é comum.10 Um paciente com colecistite também pode apresentar sinal de Murphy (desconforto tão grave que o paciente deixa de inspirar a palpação da vesícula biliar) ou icterícia. A icterícia, descoloração amarela da pele e da esclera dos olhos, ocorre quando o ducto biliar comum está obstruído devido a uma pedra impactada na bolsa de Hartmann (síndrome de Mirizzi). Outros sintomas inespecíficos, como indigestão, intolerância a alimentos gordurosos ou fritos, arroto e flatulência, também podem estar presentes.1,5,10
Diagnóstico
Técnicas atuais de diagnóstico da doença da vesícula biliar são menos invasivas e permitem que os pacientes se recuperem mais rapidamente do que o caso com procedimentos diagnósticos anteriores.10 Embora a incidência de colelitíase seja bastante alta nos EUA, poucos pacientes apresentam sintomas.4 Isso pode complicar e prolongar o diagnóstico. Hemograma, testes de função hepática e amilase e lipase sérica devem ser incluídos nos testes laboratoriais para ajudar a discriminar os vários tipos de doença vesical e/ou identificar complicações causadas pela doença da vesícula biliar (TABELA 2).5,10
O diagnóstico de colelitíase, colecistite e outras doenças da vesícula biliar pode ser confirmado através de uma série de diferentes técnicas de imagem.10 A ultra-sonografia e a cholescintigrafia são os estudos de imagem mais utilizados para diagnosticar colelitíase e colecistite.11Achados positivos na ultrassonografia incluem pedras, espessamento da parede da vesícula biliar, fluido pericofilíaco e sinal de Murphy (ou seja, dor) ao contato com a sonda ultrassonográfica.10A ultrassonografia realizada em jejum revela o diagnóstico correto em mais de 90% dos casos, mas os cálculos biliares podem falhar em 50% dos casos.3
Cholescintigrafia, também chamada de exame com ácido iminodiacetico hepatobiliar (HIDA), é utilizada para avaliar a função da vesícula biliar e para diagnosticar a escolistite aguda. Os exames de HIDA não são úteis na identificação de colelitíase ou colecistite crônica.11 Em pacientes ambulatoriais, a colecistite é um diagnóstico correto em mais de 95% das vezes. No entanto, a cholescintigrafia pode produzir resultados falso-positivos em 30% a 40% dos pacientes hospitalizados, particularmente aqueles que recebem nutrição parenteral. A ultra-sonografia é o método de diagnóstico preferido nesses pacientes.10 Os resultados da colitangiopancreatografia são considerados anormais quando o marcador radioativo ou corante não visualiza a vesícula biliar, move-se lentamente através dos canais biliares ou é detectado fora do sistema biliar.12
Se houver suspeita de coledocolitíase, a retrogrado-colangiopancreatografia endoscópica (ERCP) pode ser benéfica. A CPRE é usada paraidentificar cálculos biliares comuns e também pode ser usada para removê-los.A CPRE está associada a complicações como pancreatite. Técnicas não invasivas, como a ultrassonografia endoscópica, podem ser usadas para detectar colelitíase, mas não para remover os cálculos.4,11 A TC pode ser usada, mas é considerada menos precisa que outros métodos de imagem, pois detecta aproximadamente 75% dos cálculos biliares.4,10 A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRE) é um método de imagem usado para detectar coledocolelitíase e outras anormalidades do trato biliar. A PCRM tem uma sensibilidade de aproximadamente 98%.4,11
Tratamento
Patientes com colelitíase assintomática não necessitam de tratamento.5 O tratamento de escolha para a colelitíase sintomática atualmente é a coleistectomia islaparoscópica, enquanto anteriormente era a coleistectomia aberta.3,10 A coleistectomia laparoscópica é associada a uma hospitalização mais curta e a um período de recuperação mais rápido do que a coleistectomia aberta. As contra-indicações absolutas a este procedimento incluem a incapacidade de suportar anestesia geral, distúrbio hemorrágico não praticável e doença hepática em fase terminal.3,5 Em pacientes que não podem ou não querem ser operados, a descompressão endoscópica por stent interno da vesícula biliar pode ajudar a prevenir o desenvolvimento de complicações e pode servir como tratamento paliativo a longo prazo.5 A terapia não cirúrgica, que inclui a dissolução de cálculos biliares utilizando ácidos biliares orais e a litotripsia por ondas de choque, pode ser outra opção em tais pacientes. Entretanto, a terapia não cirúrgica é demorada e está associada a alto custo, baixa eficácia e alta taxa de recorrência.5,13
Ácidos biliares orais usados para a dissolução de cálculos biliares, incluindo o ácido fenodoxicólico (fenodiol) e o ácido ursodeoxicólico (ursodiol) (TABELA 3).5,14 Os ácidos biliares orais são mais eficazes para cálculos biliares pequenos (0,5-1 cm) e podem demorar até 24 meses para limpar as pedras. O ursodiol é o ácido biliar oral mais utilizado, secundário ao seu efeito colateral mais seguro, comparado com o fenodiol. O fenodiol está associado à diarréia dose-dependente, bem como à hepatotoxicidade, hipercolesterolemia, andleucopenia, que limitam seu uso.14
Nutrição e mudanças no estilo de vida podem ser benéficas para a prevenção e tratamento da colelitíase. Como a obesidade está associada com o aumento do risco de colelitíase, a perda de peso pode ajudar a prevenir a formação de cálculos biliares.15 No entanto, a perda de peso excessivamente rápida pode promover a formação de cálculos biliares. Fatores dietéticos que podem ajudar a prevenir a formação de cálculos biliares incluem gordura polinsaturada, gordura monoinsaturada, fibras e cafeína.15 O óleo de peixe e o consumo moderado de álcool têm demonstrado diminuir os triglicerídeos, diminuir a saturação de colesterol biliar e aumentar o HDL.3,9
Patientes com colecistite aguda requerem hospitalização para repouso intestinal completo, fluidos parenterais e nutrição, e IVantibióticos.5 As opções de tratamento cirúrgico para colecistite incluem a colecististomia percutânea, a colecististomia aberta e a colecististomia claparoscópica.10
Conclusão
As doenças da bexiga são mais comumente secundárias à colelitíase. Fatores que podem aumentar o risco de orsusceptibilidade à doença da vesícula biliar incluem sexo, etnia, história médica, história familiar, dieta e nutrição. A doença da vesícula biliar é diagnosticada principalmente através de técnicas de imagem. Essas técnicas de diagnóstico têm seus prós e contras e, o mais importante, sua precisão varia. Uma técnica pode ser preferida a outra, dependendo do tipo de doença da vesícula biliar ou dos sintomas que ela apresenta. Pacientes assintomáticos -geralmente não requerem tratamento. A cirurgia é o tratamento mais comum, mas alternativas não cirúrgicas estão disponíveis para pacientes que não podem ou não estão dispostos a se submeter à cirurgia. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel no tratamento da doença da vesícula biliar, educando os pacientes sobre os factores de risco para a doença da vesícula biliar – especialmente a colelitíase – e sobre como o risco pode ser reduzido com uma nutrição, dieta e exercício adequados.
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