Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. O elevado risco de 10 anos de pré-câncer cervical e câncer em mulheres com papilomavírus humano (HPV) tipo 16 ou 18 e a possível utilidade dos testes de HPV específicos do tipo na prática clínica. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.

rastreio do HPV que distingue os tipos 16 e 18 de outros tipos de HPV oncogénicos (de alto risco) identifica as mulheres com maior risco de CIN 2/3+ e pode permitir um tratamento menos agressivo das mulheres com outras infecções por HPV de alto risco.

A solução para o dilema de ter que esperar de 6 a 12 meses para repetir os testes Papanicolaou e HPV para mulheres com uma citologia normal, mas um teste HPV positivo antes de determinar a necessidade de colposcopia pode ser resolvido pelo teste HPV específico do tipo. A incidência acumulada de 10 anos de CIN 3 e cancro do colo do útero (CIN 3+) em 20.810 mulheres testadas uma vez para o HPV no momento da inscrição foi de apenas 0,8% nas mulheres que testaram negativo para HPV de alto risco por Captura Híbrida 2. Em contraste, o CIN 3+ desenvolveu em 17% das mulheres HPV-16 positivas e 14% das mulheres HPV-18 positivas em 10 anos.

Mulheres positivas para outros tipos de HPV de alto risco, mas negativas para os HPV 16 e 18 tinham muito menos risco: apenas 3% desenvolveram o CIN 3+.

Quando estratificado por idade para limitar a análise a mulheres com 30 anos ou mais, a incidência acumulada de CIN 3+ foi de 20% em mulheres HPV-16-positivas e 15% em mulheres HPV-18-positivas (FIGURA 1). Contraste estes resultados com o valor preditivo de 11% para um LSIL Papanicolaou de 10 anos para o mesmo nível de neoplasia cervical. Em outras palavras, um único teste HPV 16 ou 18 positivo é quase duas vezes mais provável de identificar mulheres com alto risco para CIN 3+ do que um resultado de um LSIL Papanicolaou, ao longo do tempo.

FIGURA 1 A incidência positiva de HPV 16 ou 18 associada a 14% a 17% de incidência de CIN3+

A incidência acumulada de CIN 3+ durante um período de 10 anos, em função de um único resultado do teste HPV na inscrição. Mulheres positivas para HPV 16 ou 18 tiveram uma incidência muito maior de CIN 3+, em comparação com mulheres negativas para HPV 16 e 18, mas positivas para outros tipos de HPV de alto risco por Captura Híbrida 2, ou negativas para todos os tipos de HPV de alto risco. Adaptado de Khan et al.

Follow-up according to risk

Estes resultados apoiam uma estratégia de seguimento que permitiria a estratificação do risco de mulheres infectadas com HPV para as quais não foi claro um intervalo óptimo de triagem repetida.

• Mulheres positivas para HPV 16 ou 18 justificam o encaminhamento para a colposcopia, pois são elas as que apresentam a maior parte do risco de um teste positivo de HPV de alto risco.
• Mulheres positivas apenas para outros tipos de alto risco podem ter certeza da segurança de um intervalo de 12 meses sem colposcopia, e encaminhadas para a colposcopia apenas se a repetição da Papanicolaou mostrar pior que células escamosas atípicas de significância indeterminada (ASC-US) ou o teste de HPV for novamente positivo (FIGURA 2).

FIGURA 2 Teste específico do tipo na prática clínica

Proposta de manejo de mulheres com 30 anos ou mais, que são examinadas simultaneamente com o teste de Papanicolaou e o teste de HPV, com digitação para HPV 16/18. Adaptado de Khan et al.

2 testes de tipo específico no pipeline

Currentemente, o único teste aprovado pelo FDA para o rastreio combinado de mulheres com 30 anos ou mais é o teste HPV Hybrid Capture 2 High-risk, que testa um painel dos 13 tipos mais comuns de HPV conhecidos como causadores de cancro do colo do útero, mas não informa sobre tipos individuais.

Mas 2 tipos de testes de HPV específicos podem ficar disponíveis em 2006, o que permitiria aos clínicos seguir esta estratégia.

Digene está quase pronto para lançar um teste “reflexo” específico de 16, 18, 45 tipos (para um painel positivo de Captura Híbrida 2 HPV), e a Roche está se preparando para ter seu teste de HPV Linear Array específico de tipo aprovado.

2 Melhor gerenciamento de positivos de tela

Novo boletim de prática no gerenciamento de testes anormais

ACOG Practice Bulletin, Número 66. Manejo de citologia cervical anormal e histologia. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; September 2005.

O novo Boletim de Prática publicado em setembro passado, na maioria dos aspectos, espelha as mais recentes diretrizes do Consenso da American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).1

Key points

• ASC-US pode ser gerenciado por encaminhamento para colposcopia imediata, por repetição de Papanicolau, ou por teste de HPV. Entretanto, o “teste de HPV reflexo” quando o ASC-US é derivado da citologia em meio líquido tem vantagens. (Estima-se que a grande maioria das ASC-US é agora controlada pelo teste do HPV.)
• O tratamento inicial de todas as outras anomalias de Papanicolaou é pelo encaminhamento imediato à colposcopia, ou seja, o achado de células escamosas atípicas não pode descartar células atípicas de alto grau (ASC-H), células glandulares atípicas (AGC), LSIL e lesões intra-epiteliais de alto grau (HSIL).
• Tratamento das ASC-US e LSIL na adolescência e pós-menopausa: O ACOG fornece uma estratégia alternativa para adolescentes com citologia ASC-US ou LSIL, que podem ter a citologia repetida aos 6 e 12 meses ou um único teste de HPV aos 12 meses. A ACOG não diferencia as mulheres na pós-menopausa com ASC-US ou LSIL como “situações especiais” com estratégias de manejo adicionais.
• CIN 2/3 devem ser tratadas, ambas as diretrizes dizem. A única exceção é a adolescente com NIC 2, que pode ser acompanhada com citologia e colposcopia repetidas aos 4 a 6 meses, se for considerada confiável para acompanhamento, se a colposcopia for adequada e se a amostragem endocervical for negativa.
• HPV-positivo ASC-US, ASC-H, ou LSIL e os achados da colposcopia CIN 1 ou normal devem ser seguidos por citologia repetida aos 6 e 12 meses, ou por um único teste de HPV aos 12 meses, com encaminhamento à colposcopia se os resultados da citologia demonstrarem ASC-US ou anormalidade mais avançada ou se o teste de HPV for positivo.
• Em contraste, um procedimento de excisão é necessário para achados normais, ou uma colposcopia insatisfatória em mulheres não grávidas encaminhadas para células glandulares atípicas “favorece a neoplasia” (AGC-H), ou adenocarcinoma in situ (AIS), ou repetir células glandulares atípicas “não especificadas” (AGC-NOS), ou HSIL. A única exceção é um adolescente com citologia HSIL e uma colposcopia e biópsia satisfatória e normal, que pode ser acompanhada de perto.
• Mulheres tratadas para NIC 2/3 podem ser monitoradas após o tratamento por triagem citológica em intervalos de 6 meses 3 ou 4 vezes ou por um único teste de HPV em 6 meses, antes de retornar à triagem anual. Qualquer repetição de Papanicolaou anormal no limiar de ASC-US ou anormalidade mais avançada ou um teste HPV positivo requer avaliação colposcópica.