Tratamento / Manejo
Uma abordagem multidisciplinar para pacientes com orquialgia crônica é recomendada. O ideal seria incluir especialistas em manejo da dor, psiquiatria, fisioterapeutas do assoalho pélvico, assim como cuidados primários e urologia. Este tipo de abordagem juntamente com a terapia conservadora deve ser tentada antes de se recorrer a procedimentos cirúrgicos invasivos e irreversíveis.
Não há diretrizes claras e estabelecidas para o tratamento. A seguir estão as recomendações consensuais de tratamento para orquialgia crônica idiopática da literatura publicada.
Se for encontrada uma fonte óbvia da dor, iniciar terapia específica (hérnias, espermatoceles, epididimites). Se não for encontrada uma etiologia específica, um curso de terapia conservadora é realizado.
A terapia conservadora inclui calor, gelo, elevação escrotal, antibióticos, analgésicos, AINEs, antidepressivos (doxepina ou amitriptilina), anticonvulsivos (gabapentina e pré-gabalina), bloqueios nervosos regionais e locais, fisioterapia do assoalho pélvico, biofeedback, acupuntura e psicoterapia por pelo menos 3 meses. Embora a terapia conservadora tenha sido quase sempre considerada tratamento de primeira linha, o sucesso é relativamente fraco, variando de 4,2% a 15,2% em alguns estudos. Não existem estudos bons e publicados sobre intervenções não cirúrgicas confiáveis. No entanto, é aconselhável tentar primeiro terapias conservadoras.
O tratamento começa com conselhos dietéticos e de estilo de vida que normalmente consistem em eliminar a cafeína, os citrinos, as especiarias quentes e o chocolate, bem como evitar a obstipação e a sessão prolongada.
Antibióticos prescritos são normalmente trimetoprim/sulfametoxazol ou uma quinolona devido à sua solubilidade lipídica. São normalmente prescritos durante 2 a 4 semanas. A terapia antibiótica não é recomendada para uso empírico, apenas se existirem sinais objectivos ou uma suspeita razoável de infecção.
A terapia farmacológica inicial é geralmente com anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs). Eles são normalmente prescritos por pelo menos 30 dias. Os agentes preferidos incluem 600 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia, naproxeno (Naprosyn), celecoxib 200 mg diários ou piroxicam (Feldene) 20 mg diários. As taxas de recorrência após o uso bem sucedido do AINE são de até 50%. Os analgésicos narcóticos devem ser evitados, exceto possivelmente para dores ocasionais. Há algumas evidências que a tamsulosina pode ser de alguma utilidade em pacientes selecionados.
Os antidepressivos tricíclicos funcionam bloqueando a recaptação de norepinefrina e serotonina no cérebro. Pensa-se que o seu efeito analgésico se deve à inibição dos bloqueadores dos canais de sódio e cálcio tipo L no corno dorsal da medula espinal. As aminas terciárias desta classe (amitriptilina e clomipramina) são mais eficazes para dor neuropática do que as aminas secundárias (desipramina e nortriptilina), mas também são mais sedantes e mais susceptíveis de estarem associadas à hipotensão postural. São geralmente administradas em dose única na hora de dormir e normalmente requerem pelo menos 2 a 4 semanas para que sua eficácia se torne aparente, embora isso possa levar até 8 semanas. A dosagem habitual é amitriptilina 25 mg a HS.
Se a terapia tricíclica não for bem sucedida após 30 dias, a próxima abordagem terapêutica conservadora seria adicionar um anticonvulsivo como a gabapentina (Neurontin) a 300 mg TID e a pré-gabalina (Lyrica) a 75 a 150 mg diariamente. Normalmente, a gabapentina é usada primeiro como cobertura de seguro, muitas vezes requer uma falha de gabapentina antes que a pré-gabalina seja coberta. Estes são recomendados devido à sua eficácia comprovada na dor neuropática e à sua relativa ausência de efeitos secundários. Eles funcionam modulando os canais de cálcio do tipo N que afetam significativamente as fibras dolorosas. A dosagem típica de pregabalina para controle da dor seria de 75 mg 3 vezes ao dia. Se a dor persistir após 30 dias, o tratamento seria considerado ineficaz. Em um pequeno estudo, mais de 60% dos pacientes com orquialgia crônica idiopática mostraram alívio significativo da dor, mas faltam estudos definitivos em larga escala.
A agulhamento seco de ponto de acionamento foi recentemente considerado eficaz em 85% dos pacientes com orquialgia crônica. Para aqueles pacientes que responderam, o número médio de tratamentos com agulhas secas foi de 4,6 enquanto que para aqueles que não responderam, este número aumentou para 6,5.
Fisioterapia do assoalho pélvico é útil para aqueles com disfunção muscular pélvica ou pontos de gatilho miofasciais identificáveis. Em pacientes devidamente selecionados, cerca de 50% notaram melhora em suas dores após 12 sessões. Também parece que a fisioterapia pode melhorar a dor e a qualidade de vida dos pacientes com orquialgia crônica, mesmo após outros tratamentos. Portanto, uma avaliação e tratamento fisioterapêutico deve ser considerado uma opção terapêutica eficaz e de baixo risco para pacientes com orquialgia crônica.
O próximo passo é o bloqueio espermático do cordão que é recomendado antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico invasivo ou irreversível. Isto geralmente é feito por injeção de 20 mL de bupivacaína 0,25% sem epinefrina usando uma agulha calibre 27. Os esteróides podem ou não ser adicionados. A injecção é feita directamente no cordão espermático ao nível do tubérculo púbico. O ultra-som pode ser usado para ajudar se a anatomia for desafiadora devido ao hábito corporal ou cirurgia prévia. Se os nervos do cordão espermático estiverem envolvidos nos sinais de dor, o desconforto testicular deve ser rapidamente aliviado pela injecção. Embora isto muitas vezes proporcione alívio, raramente é a longo prazo. Aos pacientes que experimentam mais de 90% de alívio da dor podem ser oferecidos blocos repetidos até a cada 2 semanas. Se a injeção não proporcionar alívio da dor, ela não é repetida. Se o bloqueio espermático da corda não tiver pelo menos 50% de sucesso na redução da orquialgia, considere um possível diagnóstico falhado. Sugere-se um re-exame do paciente juntamente com uma revisão cuidadosa dos seus estudos laboratoriais e de imagem. Em geral, quanto melhor a resposta ao bloqueio espermático da corda, melhor o resultado com a CEMD. O uso de “sham blocks”, com soro fisiológico normal ao invés de anestésico local, é desencorajado devido a considerações éticas.
Intervenção cirúrgica é indicada se o bloqueio da corda espermática tiver pelo menos 50% de sucesso na redução da orquialgia.
Sobre 1% a 2% de todos os homens que sofrem vasectomias desenvolverão dor testicular constante ou intermitente com duração superior a 3 meses, que é então definida como síndrome de dor pós-vasectomia. Os pacientes pós-vasectomias que falham na terapia conservadora devem considerar uma reversão da vasectomia. Isto é especialmente recomendado se a imagem escrotal mostrar evidência de congestão epididimal e se houver uma associação de dor testicular com relação sexual. A taxa de sucesso da reversão da vasectomia para pacientes com orquialgia crônica com síndrome de dor pós-vassectomia tem sido relatada como 69%. Os granulomas de espermatozóides devem ser removidos se parecerem sensíveis ou contribuírem para a dor escrotal.
Varicoceles são achados relativamente comuns em homens com orquialgia e são encontrados em 2% a 10% desses pacientes. Alívio parcial ou completo dos sintomas da dor após cirurgia de varicocele é relatado em 72,4% a 94,3% dos homens em vários estudos.
Apididimectomia é uma opção cirúrgica mais agressiva e de grande sucesso (maior que 90%) em pacientes selecionados quando a fonte da dor é localizada para a epidídima, como de um espermatozóide ou granuloma. Também demonstra razoável sucesso no controle da dor pós-vasectomia como alternativa para a reversão da vasectomia. A epididimectomia é menos bem sucedida em pacientes com epididimite crônica (43% de satisfação do paciente). Provavelmente não é uma escolha cirúrgica aceitável para dor difusa no cordão ou testículo que não possa ser bem localizada para a epididimia.
Denervação Microcirúrgica do Cordão Espermático (MDSC) tornou-se o padrão cirúrgico de fato quando um procedimento é indicado para orquialgia crônica idiopática não responsiva a terapias conservadoras. Muito bons resultados com a desnervação microcirúrgica do cordão espermático (CEMD) são relatados, especialmente se os pacientes tiveram uma resposta positiva a um bloqueio do cordão espermático. Originalmente descrito por Devine e Schellhammer em 1978, é realizado com um microscópio cirúrgico para evitar lesões nas artérias testiculares que de outra forma seriam muito difíceis de visualizar.
O procedimento é normalmente feito através de uma incisão inguinal, e a medula espermática é exposta e libertada para fora da ferida. Uma incisão sublingüinal é uma abordagem alternativa aceitável. O testículo é normalmente deixado no lugar no escroto. A medula espermática é então estabilizada e suportada por um dreno de Penrose ou depressor de língua colocado por baixo. A corda é cuidadosamente dissecada usando um microscópio para localizar as artérias cremastericas e testiculares que são identificadas e isoladas com pequenos laços de vasos. Estas artérias são poupadas juntamente com a artéria do vaso deferente, se presente. A fáscia peri-vasal é despojada uma vez que este tecido está cheio de nervos aferentes. Uma vasectomia é tipicamente feita se não tiver sido realizada previamente. Deixar o vaso por razões de fertilidade tende a reduzir o sucesso do procedimento. No entanto, alguns especialistas recomendam deixar o vaso após a remoção da fáscia perivasal por cerca de 2 cm, para evitar a congestão epidídima e possível síndrome de dor pós-vassectomia. A artéria vasal é preservada se não previamente sacrificada.
Cremasteric muscle fibers are cut, with care taken to avoid injury to the cremasteric artery. O objetivo do procedimento é transitar todos os nervos do cordão espermático, preservando o suprimento arterial (artéria testicular, artéria cremástrica e artéria do vaso deferente) e alguns linfáticos que restam para reduzir a probabilidade de desenvolver um hidrocele pós-operatório. As veias testiculares e o nervo ilioinguinal também são sacrificados. (Apesar disso, as queixas dos pacientes de perda sensorial na área de distribuição do nervo ilioinguinal são incomuns). A extremidade proximal do nervo ilioinguinal é enterrada para minimizar a formação de neuroma.
Apesar de 70% a 80% dos homens têm alívio completo dos sintomas e outros 10% a 20% têm alívio parcial da dor após a MDSC. Mesmo em pacientes que foram previamente submetidos a uma intervenção cirúrgica prévia, a CCCMD forneceu 50% deles com alívio completo da dor. A resolução completa da dor após esta cirurgia pode levar até 3 meses, mas 40% notaram alívio completo da dor imediatamente após a CCCMD. O procedimento foi realizado com o robô da Vinci com resultados semelhantes.
As possíveis complicações incluem formação de hidrocele (risco inferior a 1%), infecções de feridas, hematomas incisionais e atrofia testicular (risco de 1%).
A reversão da vasectomia pode ser eficaz no alívio da síndrome da dor pós-vassectomia que não responde a medidas conservadoras. Somente estudos relativamente pequenos estão disponíveis, mas mostram consistentemente altas taxas de alívio da dor por vasovasostomia, com 50% a 69% dos pacientes recebendo alívio completo da dor. Os negativos com este procedimento incluem a negação do propósito da vasectomia original e o custo que pode não ser coberto pelo seguro. A falha do procedimento em proporcionar alívio substancial da dor inclui causas neuropáticas, entalamento nervoso, cicatrização pós-operatória e obstrução contínua da vasoconstrução. Em uma série de 6 homens que tiveram dor persistente após a reversão inicial da vasectomia, uma segunda reversão foi realizada, e 50% desses homens notaram alívio da dor. Uma epididimectomia seria um tratamento cirúrgico alternativo que garantiria a manutenção da infertilidade.
O tratamento cirúrgico de último recurso é uma orquiectomia com a abordagem inguinal demonstrando uma taxa de sucesso ligeiramente maior que a abordagem trans-escrotal. Infelizmente, mesmo este tratamento de último recurso não é 100% bem sucedido no alívio da dor crônica e pode resultar em hipogonadismo, por isso é importante informar e aconselhar os pacientes de acordo.