Por Michael D. Cabana, MD, MPH
No mundo dos ensaios clínicos, a reprodutibilidade (ou consistência) dos resultados entre diferentes ensaios clínicos melhora a confiança dos clínicos numa intervenção (Hill, 1965). No entanto, ao rever as evidências para um suplemento probiótico ou prebiótico, os resultados são às vezes conflitantes. Um estudo afirma que uma intervenção pode funcionar. Outro estudo afirma que uma intervenção pode não funcionar. Então, como o clínico lida com essa situação?
Para saber quanta confiança depositar em qualquer alegação de benefício, os clínicos precisam considerar a totalidade da evidência e a qualidade dos estudos. Uma ferramenta é o processo de revisão sistemática, que de forma imparcial busca todos os estudos para uma determinada intervenção e, quando possível, combina os resultados em uma meta-análise. O ‘resumo’ destes dados aponta para um efeito ou nenhum efeito. A melhor maneira de combinar os dados é usando uma meta-análise individual de dados do paciente (IPDMA). Além disso, um clínico deve determinar se o ensaio clínico é um estudo de eficácia ou um estudo de eficácia (Singal 2014).
Eficácia ou Eficácia?
Estudos de eficácia perguntam: “a intervenção funciona em um ambiente definido (geralmente um “ideal”)? Em geral, os critérios de inclusão dos participantes do estudo serão muito seletivos. A aderência dos pacientes tende a ser acompanhada de perto. Os clínicos que realizam o ensaio podem ser especialmente treinados na intervenção e na sua aplicação. A intervenção ocorre em um ambiente ideal e o risco de outras intervenções confusas (por exemplo, dietas incomuns, tratamentos simultâneos) será limitado.
Por outro lado, estudos de eficácia perguntam: “A intervenção funciona em um ambiente real? O critério de inclusão dos participantes do estudo tende a ser menos seletivo. A aderência do paciente ao protocolo não é necessariamente estritamente imposta. Os clínicos que realizam o estudo tendem a ser representativos dos médicos típicos que tratariam essa condição. A intervenção ocorre em um ambiente mais “real”, onde a presença de outros fatores de confusão pode estar presente.
Por exemplo, dois estudos relativamente recentes examinaram o efeito de uma intervenção probiótica, L. reuteri DSM 17938 para o tratamento de cólicas infantis. Um estudo realizado por uma equipe na Itália (Savino et al. 2010) observou que a intervenção reduziu os sintomas das cólicas; entretanto, o estudo realizado por uma equipe na Austrália (Sung et al. 2014) não mostrou nenhum efeito sobre as cólicas.
Por que os diferentes resultados? No estudo italiano, todos os lactentes foram amamentados. Além disso, as mães que amamentaram limitaram a sua ingestão de leite. Os lactentes tenderam a ser mais jovens (idade média de 4,4 semanas) e tenderam a não ter outros tratamentos para os sintomas das cólicas ou gastrointestinais. Em contraste, os bebés do estudo australiano foram amamentados ou alimentados com leite materno. Os lactentes eram mais velhos (idade média de 7,4 semanas) e tinham maior probabilidade de terem sido expostos a outros tratamentos para sintomas gastrointestinais (tais como bloqueador de histamina 2 ou inibidores da bomba de prótons). Os lactentes foram recrutados em muitos locais diferentes, como o departamento de emergência.
Embora tanto o estudo italiano como o australiano tenham avaliado a mesma intervenção probiótica para a mesma condição, os estudos oferecem informações diferentes em termos de eficácia e efetividade. Descrever um estudo como um estudo de “eficácia” ou um estudo de “efetividade” nem sempre é dicotômico. Pelo contrário, estes estudos existem em um espectro, de ser mais como um estudo de eficácia versus mais como um estudo de eficácia. No exemplo acima, o estudo italiano tinha critérios mais rígidos e menos fatores de confusão. Como resultado, ele tenderia a ser classificado como um estudo de eficácia. O estudo australiano inscreveu crianças com cólicas mais velhas e que tinham maior probabilidade de serem expostas a outras intervenções. Este estudo tenderia a ser classificado como mais um estudo de eficácia. O facto de o estudo australiano ser um estudo nulo não significa que a intervenção não foi eficaz no “mundo real”. Pelo contrário, para os pacientes inscritos, o tratamento não foi eficaz quando usado naquele ambiente e contexto em particular. Talvez você possa encontrar bebês com cólicas que tenham histórico de alimentação e história médica mais parecidos com os bebês do estudo italiano. Compreender o contexto dos estudos ajuda a identificar aquelas características que podem ou não se aplicar aos bebés com cólicas que você pode tratar na sua clínica.
O que é melhor: Eficácia ou Eficácia?
Ao desenvolver uma intervenção nova ou experimental, um estudo de eficácia pode ser importante para aumentar a probabilidade de detectar uma mudança positiva. Entretanto, fatores do “mundo real” podem fazer a diferença na forma como um produto é utilizado. Talvez uma intervenção possa ser inconveniente (devido a múltiplas doses ao longo do dia) ou desagradável para o paciente. Talvez o regime de dosagem seja complicado e os prestadores de cuidados primários não apliquem a dosagem correcta para os pacientes. Nestes casos, um estudo de eficácia pode ser um melhor guia para a utilidade da intervenção na prática clínica.
Como nota final, pode ser tentador simplesmente ler o resumo de um ensaio clínico para avaliar os resultados de um estudo. Contudo, em muitos casos, os detalhes cruciais do estudo (por exemplo, como os participantes do estudo foram selecionados, quem foi incluído ou excluído, que tipo de cenário clínico foi utilizado) são enterrados na seção de métodos do estudo. Dieta do paciente, exposição a outros tratamentos e condições comórbidas são todos factores de confusão comuns encontrados em estudos que avaliam suplementos. Ao ler a literatura e entender se um estudo é aplicável à sua prática, certifique-se de compreender o contexto completo e o propósito do estudo. “Este estudo foi útil para determinar a eficácia clínica ou a eficácia clínica?” é uma questão importante para os leitores de estudos clínicos probióticos e prebióticos. Manter esta pergunta em mente pode ajudá-lo a resolver melhor o que pode parecer inconsistência entre os ensaios clínicos.