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Q: Estamos procurando informações sobre as faixas de referência para Fluido Pleural para Proteína Total, LD, Glicose, Amilase, pH, Colesterol e Triglicerídeo, Fluidos Corporais Peritoneais para Albumina, Proteína Total e Amilase. Você tem alguma faixa de referência publicada para estes fluidos corporais?

A: O formato padrão usado no estabelecimento de faixas de referência para todos os vários fluidos corporais serosos não foi bem estabelecido. E dessas referências publicadas, a literatura mostra alguma variação no que é considerado “normal”. Ao contrário da coleta de uma amostra de sangue que é analisada para ver se há alguma anormalidade, a necessidade de se obter outros fluidos corporais por razões diagnósticas geralmente implica que existe um problema médico.

Derrames pleurais
Fluido pleural (PF) é normalmente encontrado no espaço entre o pulmão e a parede torácica (quantidades normais são estimadas entre 10 e 20mL) e é semelhante em composição bioquímica ao plasma.1 Entretanto, o excesso de FP pode se acumular devido a uma série de diferentes desordens resultando em derrame pleural (PE) e é obtido através de um procedimento chamado toracocentese. Aproximadamente 1,3 milhões de indivíduos nos Estados Unidos são diagnosticados com uma EP a cada ano.2

PEs podem ser classificados como uma EP transudativa ou como uma EP exudativa. A EP transudativa pode ocorrer durante doenças sistêmicas, como insuficiência cardíaca, cirrose (com ascite) ou hipoalbuminemia (devido à síndrome nefrótica), enquanto a EP exsudativa resulta de algum processo local anormal, como pneumonia, câncer, embolia pulmonar e infecção viral.1,3
Embora um intervalo de referência para PF não seja tão claro como o observado com outros testes laboratoriais clínicos, em geral, o PF normal pode mostrar o seguinte:

• Aspecto: Mais claro, cor de palha e inodoro
• pH de 7,60 a 7,64
• Conteúdo de proteínas inferior a 1 a 2 g/dL
• Menos de 1.000 WBC/µL
• Nível de glicose semelhante ao do plasma
• Lactato desidrogenase (LD) inferior a metade do encontrado no plasma.4

O critério da Luz é comumente usado na avaliação de PEs anormais.2,5 De acordo com o critério da Luz, um exsudado de PE está presente se existe um ou mais dos seguintes:5

• Proteína de PE: Relação proteína sérica >0,5
• PE LD: Relação sérica LD >0,6
• PE LD: >2/3 do limite superior do intervalo de referência sérico LD

Se nenhum destes critérios estiver presente, o PE é considerado um transudado.1 Em geral, os critérios da Light identificam corretamente os exsudados, mas podem classificar erroneamente 20% a 25% dos transudados como exsudados.1,3,4

O exame visual dos PE exsudados pode mostrar turbidez e pode ser leitoso, hemorrágico ou de cor esverdeada. Avaliação de um estudo exsudativo de EP mostrou:3,4,6

• Níveis de DLD >0,45 do limite superior dos valores séricos normais
• Nível de proteína >2.9 g/dL
• Nível de colesterol >45 mg/dL
• Triglicéridos >110 mg/dL
• D gradiente de albumina (albumina sérica menos albumina de PE) 12g/L para transudados
• WBC >500 /µL
• Hematócrito de PE é >50% de hematócrito periférico de sangue, paciente tem hemotórax
  pH de 7.44 a 7,30
• PF Amilase: Taxa de amilase sérica >1
• PF Creatinina: Creatinina no soro >1
• Transudar efusões: 6
• Aspecto: Tende a ser amarelo claro na cor
• Células nucleadas: Menos de 500 células nucleadas/µL
• PE LD: Soro LD (limite normal superior): Relação é
• Glucose: Nível semelhante ao nível sérico de glicose
• Colesterol: Menos de 520mg/L
• pH de 7,45 a 7,55

Alguns analitos adicionais também foram notados como sendo de algum valor na avaliação de derrames pleurais. O peptídeo natriurético pro-cérebro terminal (NT-proBNP) mostrou ser elevado na insuficiência cardíaca (>1.300-4.000 ng/L). Efusões com níveis elevados de DL (>1.000 UI/L) foram associadas a empiema, malignidades, efusões reumatóides, paragonimiasis (verruga pulmonar) e Pneumocystis jiroveci (formalmente P carinii). A diminuição dos níveis de glicose na EP tem sido observada em neoplasias malignas, tuberculose, ruptura do esôfago e lúpus.4
A presença de biomarcadores, como o antígeno carcinoembriônico (CEA), enolase neuronal específica (NSE), CA 125, CA 19-9, alfa-fetoproteína (AFP), CYFRA 21-1 e osteopontino, tem mostrado diferenciar a EP maligna da benigna. A doença pancreática pode mostrar nível elevado de amilase na EP e pode atingir níveis de 100.000 UI/L.6
Linfocitose (>85% das células nucleadas) é observada na tuberculose, linfoma, sarcoidose, e várias outras doenças. Eosinofilia (>10 por cento das células nucleadas) pode ser encontrada em casos de embolia pulmonar, EP benigna do amianto, doenças parasitárias, infecções fúngicas, e com certos medicamentos. Outros testes que podem ser feitos podem incluir culturas/marcações grama se doença infecciosa estiver envolvida ou estudos imunológicos (como ANA, RF) quando processos auto-imunes podem estar envolvidos.4

Fluidos peritoneais
O peritônio consiste de membranas serosas que revestem a cavidade peritoneal através de uma rede de células mesoteliais e colágeno.8 O acúmulo patológico de fluido peritoneal resulta em fluido ascítico (obtido através da peritoneocentese) que geralmente é submetido ao laboratório para avaliação.9 A quantidade de fluido peritoneal normalmente presente é de 5mL a 20mL, mas pode chegar a 50mL, particularmente em mulheres durante a ovulação.8,9
Formando semelhante ao PF, as faixas de referência geralmente não são publicadas como parte das diretrizes clínicas padrão do laboratório. Entretanto, alguns valores de corte foram determinados quanto ao que se pode encontrar em fluidos normais.9-12

• Gravidade específica:
• Proteína: 3g/dL
• Glucose: semelhante à glicose no sangue
• Amilase: semelhante à amilase no sangue
• BUN: semelhante à BUN no sangue
• WBC:
• pH de 7,5 a 8

O líquido peritoneal é frequentemente claro e/ou de cor ligeiramente amarelada. Uma cor turva e turva sugere uma infecção, enquanto uma cor leitosa sugere uma condição inflamatória, como peritonite, pancreatite, ou apendicite. Uma cor vermelha é consistente com uma torneira traumática (a amostra tem coágulos) ou maligna (a torneira não traumática não tem coágulos). Uma cor esverdeada foi associada com uma ruptura da vesícula biliar, pancreatite ou perfuração intestinal.10,11

Líquidos peritoneais também podem ser identificados como um exsudado ou um transudado. Os exsudados são mais frequentemente associados a infecções, neoplasias, traumas, pancreatite ou rotura da vesícula biliar. Os transudados podem ser causados por insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, ou hipoproteinemia (síndrome nefrótica). O líquido peritoneal resultante de uma condição inflamatória geralmente contém um número aumentado de leucócitos que são predominantemente neutrófilos e células mesoteliais reativas. Os transudados freqüentemente apresentam mais linfócitos.9,11

O gradiente sérico de albumina (SAAG) é uma forma razoavelmente confiável de diferenciar entre transudado e exsudado (albumina sérica menos o nível de albumina ascítica). Os transudados, como encontrados na hipertensão portal, exibem um nível de SAAG de 1,1 g/dL ou superior, enquanto, valores inferiores a 1,1 g/dL são vistos em pacientes com pressão portal normal e com exsudados ascíticos.7,9

alguns testes adicionais a considerar na avaliação de fluidos de ascite: 9,11,12

• Razão bilirrubina do fluido ascítico/soro bilirrubina de 0,6 ou superior é consistente com um exsudado, geralmente devido à presença de bile.
• LD é superior a 130 U/L; razão fluido LD/soro >0.6 sugere um maligno
  efusão.
• Se a proteína total for maior que 3,0 g/dL (razão líquido ascítico/soro é >0,4-0,5), então um exsudado é considerado como a causa.
• Nível de amilase três vezes maior que o nível plasmático sugere um pancreático
  ascites.
• Fosfatase alcalina de >10 U/L é vista em lesão visceral oca; >240 U/L é vista em peritonite secundária.
• Níveis de BUN e creatinina que são maiores que os níveis sanguíneos podem ser resultado de vazamento intraperitoneal de urina fora do trato urinário.
• Colesterol >45-48 mg/dL tem sido usado para diferenciar entre ascite maligna e não maligna.
• Triglicérides >199 mg/dL ou superior ao nível sanguíneo seria uma preocupação.
• Glucose que é

Marcadores tumorais (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) também podem ser de algum valor ao avaliar a presença de certas células malignas no líquido das ascite. CA-125 pode ser elevado em amostras de fluido peritoneal de pacientes com carcinomas ovarianos, falopianos ou endometriais. Deve-se notar que também pode ser positivo em certas doenças não malignas, como doenças cardiovasculares ou hepáticas crônicas.9

Cada laboratório deve rever cuidadosamente a literatura e fazer determinações individuais no desenvolvimento de diretrizes na avaliação de todos os fluidos corporais. A colaboração com clínicos é freqüentemente a melhor abordagem no estabelecimento dessas diretrizes para que algoritmos de diagnóstico apropriados sejam desenvolvidos para incluir testes laboratoriais, estudos de imagem e a apresentação clínica ao diagnosticar e gerenciar pacientes com derrames.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Distúrbios Mediastinais e Pleurais. In: Manual de Diagnóstico e Terapêutica Merck, 19ª ed., Merck (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Capítulo 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Distúrbios da Pleura. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19ª ed. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Nova York, NY: McGraw-Hill; Cap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Critério da luz. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Acedido a 28 de Fevereiro, 2016.
6. Sahn SA. A tirar o máximo partido da análise do fluido pleural. Revisão. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleural, peritoneal, e derrames pericárdicos – uma abordagem bioquímica. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneal Cavity. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Tratamento: Cirurgia, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Capítulo 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Cerebrospinal, sinovial, fluidos corporais serosos, e espécimes alternativos. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed., Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Capítulo 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Análise do fluido peritoneal: Análise do fluido ascítico, torneira peritoneal ou paracentese abdominal, ou torneira abdominal, parte 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Referência Clínica Laboratorial. MLO. http://www.clr-online.com/.