Gerenciamento da retirada de álcool

Características clínicas da retirada de álcool

Curso de tempo

Retirada de álcool pode começar tão cedo quanto seis a 12 horas após a última bebida.

Pico de sintomas de dois a três dias, embora eles possam durar até sete dias.

Uma síndrome de abstinência subaguda pode durar semanas, caracterizada por insônia, irritabilidade e desejo.

Risco de abstinência

A gravidade da abstinência é parcialmente relacionada à dosagem. A retirada de álcool que requer tratamento é rara em pessoas que consomem menos de seis bebidas por dia, exceto em adultos idosos, que podem desenvolver sintomas significativos de retirada mesmo que estivessem consumindo apenas várias bebidas por dia.

A gravidade da retirada varia muito. Algumas pessoas que bebem muito intensamente apresentam poucos ou nenhuns sintomas de abstinência, enquanto que outras apresentam sintomas graves.

Os pacientes idosos têm um curso de abstinência mais complicado porque muitas vezes têm problemas de saúde simultâneos e podem ser frágeis.

A abstinência prévia prevê episódios futuros. Pacientes com histórico de delirium tremens e crises de abstinência correm alto risco de reincidência se voltarem a beber e pararem novamente.

Sintomas e sinais

O sinal mais confiável de abstinência de álcool é o tremor postural e intencional. Peça aos pacientes para estenderem as mãos à sua frente, para alcançarem um objecto ou para caminharem através da sala. O tremor pode não ser visível quando o paciente está em repouso.

Outros sinais incluem diaforese, taquicardia e hipertensão. Ansiedade, náusea e dor de cabeça são sintomas comuns.

Distinguir entre abstinência e ansiedade

Patientes com dependência do álcool às vezes atribuem sintomas de abstinência à ansiedade.

Patias com dependência do álcool às vezes atribuem os sintomas de abstinência à ansiedade:

o paciente relata ter seis ou mais bebidas por dia (exceto para adultos mais velhos, que podem ter abstinência em quantidades menores)
a ingestão de álcool começa em uma hora previsível da manhã ou da tarde
os sintomas incluem suor ou tremor
os sintomas são rapidamente aliviados pelo álcool
o paciente requereu tratamento médico para a abstinência no passado, ou teve convulsões de abstinência.

Configurações de tratamento para a privação de álcool

A privação de álcool é administrada em regime de internamento ou ambulatorial, dependendo de certos fatores. As opções incluem:

Gestão baseada no tráfego
Serviços de gestão da retirada
Gestão baseada no domicílio
Gestão baseada no hospital

Gestão da retirada baseada no tráfego

Muitos pacientes podem ter a sua retirada administrada numa clínica de cuidados primários. O manejo baseado no escritório é indicado nestas situações:

O paciente não tem um histórico de abstinência grave (convulsões ou delirium tremens).
O paciente não tem comorbidades médicas ou de saúde mental significativas e tem menos de 65 anos de idade.
O paciente está comprometido com a abstinência e com um plano de tratamento. (Há pouco valor no tratamento planejado de abstinência se o paciente tiver probabilidade de recaída imediata)
Ao completar o tratamento, o paciente concorda em ir para casa (se socialmente estável), para um serviço de gerenciamento de abstinência ou, se necessário, para um pronto-socorro hospitalar.
Você tem um quarto em sua clínica onde o paciente pode passar várias horas, e você ou a enfermeira do consultório tem tempo para avaliar o paciente a cada uma a duas horas.

Protocolo de tratamento com base no consultório

Agatar uma data para que o paciente entre para iniciar o processo de retirada. O paciente deve estar preparado para passar pelo menos quatro a seis horas em seu consultório.
Disponha um plano para quando o paciente sair do consultório: quem, se alguém, vai buscar o paciente e onde ele passará a noite.
Marque a primeira consulta para a manhã (8:00 ou 9:00 a.m.). Aconselhar o paciente a tomar a última bebida entre as 18:00 e as 20:00 da noite antes da consulta. O horário da última bebida pode variar. Os pacientes geralmente sabem quando começam os sintomas de abstinência e podem cronometrar a última bebida de acordo.
Quando o paciente chega, o médico ou enfermeira deve usar a Avaliação de Retirada de Álcool do Instituto Clínico, Revisado (CIWA-Ar).

Dar ao paciente diazepam (com as exceções observadas abaixo), de acordo com o protocolo de carga de diazepam. A maioria dos pacientes requer apenas uma a três doses de diazepam a 20 mg.

Utilizar a escala de retirada CIWA-Ar

O CIWA-Ar é um instrumento validado para monitorar a gravidade da retirada. Ele pode ser concluído em poucos minutos por um prestador de cuidados primários.

O CIWA consiste em 10 itens que medem a gravidade de sintomas como ansiedade e alucinações, e sinais como tremor e sudorese. Uma pontuação de 10 ou mais indica a necessidade de benzodiazepínicos. O tratamento é concluído quando o paciente pontua menos de 8 em duas leituras consecutivas com pelo menos uma hora de intervalo.

Benzodiazepinas para abstinência de álcool

Benzodiazepinas são o tratamento de primeira linha para os sintomas de abstinência porque são eficazes e seguros. Benzodiazepinas de ação prolongada, como o diazepam, podem ser mais eficazes do que de ação curta na prevenção de complicações como convulsões.

Se a pontuação do CIWA for 10 ou mais, dê ao paciente 20 mg de diazepam oralmente a cada uma a duas horas até que os sintomas diminuam e a pontuação do CIWA seja inferior a 8.
O tratamento é concluído quando o paciente está confortável, com tremor mínimo, e a pontuação do CIWA é inferior a 8 em duas leituras consecutivas.
Se for necessário tomar diazepam em casa, não dê mais de dois a três comprimidos de 10 mg.
Dê tiamina por via oral. Se o paciente estiver em alto risco de encefalopatia de Wernickes (desnutrido, em retirada severa), dar três dias de tiamina intravenosa ou intramuscular.

Indicações para transferir pacientes para um departamento de emergência

Os pacientes nas seguintes situações devem ser transferidos para um departamento de emergência para gerenciar a retirada de álcool:

O paciente chega em retirada severa, com um escore CIWA maior que 20, ou com alucinações ou outros sintomas relacionados.
O paciente experimenta uma convulsão e mostra sinais de delírio iminente ou psicose (por exemplo confusão, alucinações).
O paciente mostra qualquer sinal de doença médica aguda (p.ex, febre, dispneia) ou qualquer outra condição médica ou complicação que requeira mais investigações e tratamento do que uma clínica comunitária pode fornecer.
Os resultados do CIWA do paciente continuam a subir, apesar de seguir o protocolo do CIWA.
A pontuação do CIWA do paciente é 10 ou superior após quatro doses de diazepam a 80 mg.
O paciente tem taquicardia persistente, com um ritmo cardíaco superior a 120 batimentos por minuto e batimentos irregulares.
O paciente é suicida.

Conclusão do tratamento no departamento de emergência

O tratamento é concluído quando o paciente está confortável e tem um tremor mínimo, e a pontuação do CIWA é inferior a 8 em duas leituras consecutivas.
Enviar o paciente para casa se houver uma escolta disponível; caso contrário, enviar o paciente a um serviço local de gerenciamento de retirada para admissão.
Se o paciente ainda estiver em alguma retirada, prescrever dois ou três comprimidos de 10 mg de diazepam, para serem tomados um comprimido a cada quatro horas, de preferência para ser dispensado por um parceiro ou amigo. O paciente deve concordar em não beber enquanto estiver tomando benzodiazepinas.
Deixe o paciente retornar para acompanhamento em um ou dois dias.

Serviços de gerenciamento de abstinência

A maioria dos pacientes que não precisam de mais intervenções médicas para a abstinência deve ser encaminhada aos serviços de gerenciamento de abstinência, que são não médicos e baseados na comunidade.

Estes serviços fornecem um local seguro para as pessoas que estão tentando se retirar de qualquer substância. Os pacientes podem ser admitidos imediatamente se uma cama estiver disponível, e podem permanecer até cinco dias, ou às vezes mais.

Os serviços de gerenciamento de retirada fornecem aconselhamento e encaminhamento para tratamento. Alguns oferecem programas de recuperação precoce de duas a três semanas para pacientes ambulatoriais.

Pode ligar para um serviço de gerenciamento de retirada para saber se há camas disponíveis, mas os pacientes precisam ligar ou visitar o próprio serviço para garantir uma avaliação.

Gerenciamento de retirada com base no domicílio

Tratamento de retirada com base no domicílio pode ser considerado apenas para pacientes que atendem a certos critérios. Para outros pacientes, o tratamento domiciliar não é seguro.

Candidatos ao tratamento domiciliar de abstinência

O tratamento domiciliar de abstinência pode ser uma opção segura e eficaz nas seguintes situações:

O paciente tem um histórico de sintomas leves de abstinência: O paciente saiu recentemente sem beber durante cinco ou mais dias e os sintomas de abstinência não progrediram para uma abstinência mais grave que requeira tratamento médico.
O paciente não tem histórico de abstinência grave (por exemplo, convulsões, delírios, internamentos hospitalares) ou abstinência que requeira tratamento médico.
Uma pessoa de apoio (parceiro, familiar ou amigo) concorda em dispensar a medicação.
Existe um plano de tratamento (por exemplo medicamentos para transtornos relacionados ao uso de álcool, aconselhamento contínuo, outros grupos de tratamento).
O paciente e a pessoa de apoio do paciente concordam em ir ao departamento de emergência se os sintomas de abstinência se tornarem mais graves.
O paciente tem menos de 65 anos e não tem comorbidades significativas ou problemas de saúde mental graves.
O paciente concorda em não beber enquanto estiver tomando medicação.

Protocolo de abstinência baseado em casa

O paciente toma a última bebida entre 18:00 e 20:00 da noite anterior.
O paciente toma 10 mg de diazepam, distribuído pela pessoa de apoio, começando na manhã seguinte, a cada quatro horas, conforme necessário para o tremor.
Prescrição não superior a 40 mg de diazepam.
Reavaliar o paciente no dia seguinte (por telefone ou pessoalmente).
O paciente visita a clínica dentro de dois a três dias.

Conectar ao gerenciamento de retirada da comunidade

Em algumas comunidades, um funcionário de um serviço de gerenciamento de retirada visitará os pacientes em suas casas para monitorar a retirada domiciliar e para organizar o tratamento formal.

O departamento de emergência ou outro gerenciamento de retirada baseado em hospital

A maioria dos pacientes em retirada de álcool pode ser gerenciada como pacientes ambulatoriais; entretanto, alguns podem requerer gerenciamento em um departamento de emergência hospitalar ou em um programa de desintoxicação médica hospitalar. Estes são pacientes que não preenchem os critérios para o gerenciamento do consultório e que:

têm um histórico de abstinência grave que requer hospitalização (por exemplo, delirium tremens)
usam muito álcool (ou seja mais de 12 a 15 bebidas por dia)
têm um historial de crises de abstinência
têm comorbilidades médicas ou de saúde mental significativas
têm 65 anos ou mais
são suicidas
não podem ser monitorizadas adequadamente no seu escritório por razões de tempo ou espaço
são incapazes de tomar diazepam oral.

O tratamento do departamento de emergência para estes pacientes envolve frequentemente reidratação intravenosa, avaliação psiquiátrica e monitorização dos electrólitos, sinais vitais e função cardíaca.

Gestão da abstinência no departamento de emergência ou unidade de retirada médica

O manejo hospitalar é muito semelhante ao ambulatorial, mas requer um monitoramento mais próximo e mais investigações (ver Tabela 1: Manuseio das complicações da abstinência de álcool e Tabela 2: Manuseio da abstinência de álcool em pacientes com outras condições médicas agudas). Envolve as seguintes práticas:

Se o paciente tem histórico de convulsões, administrar diazepam 20 mg a cada hora por um mínimo de três doses.
Se o paciente tem 65 anos ou mais, ou tem disfunção hepática, administrar lorazepam 1-2 mg sublingual ou por via oral a cada duas a quatro horas.
Remembrar para administrar tiamina. Se o paciente estiver em alto risco de encefalopatia de Wernickes (desnutrido, em retirada severa), dar três dias de tiamina intravenosa ou intramuscular.
Idealmente, a desintoxicação está integrada no plano de tratamento do paciente e o paciente tem uma consulta de acompanhamento com o seu prestador de cuidados regulares ou com um médico viciado no dia seguinte à alta.

Complicações graves da privação de álcool

A privação de álcool pode incluir complicações graves, tais como convulsões, delirium tremens, alucinações sem delirium, distúrbios eletrolíticos e arritmias. A síndrome de Wernicke-Korsakoff não é causada pela abstinência, mas pode acompanhá-la.

Quadro 1: O manejo das complicações da abstinência de álcool descreve essas complicações e como administrá-las.

A abstinência de álcool também pode ser complicada por outras condições médicas agudas, como encefalopatia hepática, depressão e pancreatite.

Quadro 2: O manejo da abstinência de álcool em pacientes com outras condições médicas agudas descreve como administrar a abstinência de álcool em pacientes com várias condições médicas.