Abstract

Restringimento progressivo do crescimento fetal (FGR) é muitas vezes uma indicação para o parto. Em gêmeos diamnióticos dicorionicos (DD) com restrição de crescimento afetando apenas um feto (restrição seletiva de crescimento fetal: sFGR), o gêmeo normal também é entregue prematuramente. Ainda não há evidências suficientes sobre o momento ideal do parto para gêmeos DD com sFGR em relação à discordância e idade gestacional. Relatamos três conjuntos de gêmeos DD com sFGR (parada de crescimento quase completa afetando um feto por ≥2 semanas) antes das 30 semanas de gestação. O intervalo entre a parada de crescimento e o parto foi de 21-24 dias e a discordância foi de 33,7-49,8%. Um estudo em larga escala não mostrou diferença na mortalidade geral ou no resultado a longo prazo entre parto imediato e tardio para RGF, enquanto muitos estudos identificaram um risco de atraso no desenvolvimento após o parto do feto de crescimento normal antes das 32 semanas. Portanto, o parto de gêmeos DD com sFGR deve ser retardado se a condição do feto sFGR permitir, a fim de aumentar a idade gestacional do feto de crescimento normal.

1. Introdução

Quando a restrição do crescimento fetal (RGE) é progressiva, sem aumento do peso corporal fetal estimado (EFW) e deterioração dos parâmetros de fluxo Doppler medidos na artéria umbilical e ducto venoso, o parto é necessário. No entanto, há pouco consenso sobre o momento ideal para o parto. O parto precoce acarreta os riscos associados à prematuridade, mas o atraso pode aumentar os danos hipóxicos . Em gêmeos monocoriónicos, um feto pode apresentar restrição de crescimento enquanto o crescimento do outro feto é normal. Isso é chamado de restrição de crescimento fetal seletivo (sFGR) e sua freqüência é de 10-15%. No entanto, não há relatos sobre o manejo da gravidez de gêmeos diamnióticos dicorionários (DD) com sFGR. Nas últimas décadas, a incidência de gestações gémeas aumentou quase 70% devido à utilização generalizada da tecnologia reprodutiva assistida, o que significa que as gestações gémeas DD também têm vindo a aumentar. Inde et al. relataram que 32,9% das pacientes que tiveram gêmeos DD receberam fertilização in vitro . Assim, revisamos nossos casos e a literatura para investigar o manejo e o momento do parto em gêmeos DD com sFGR e restrição de crescimento quase completa.

2. Relatos de casos

Visitamos os registros clínicos do nosso hospital de janeiro de 2009 a dezembro de 2013 para gêmeos DD com sFGR diagnosticados antes das 30 semanas de gestação. Os gêmeos foram elegíveis quando o EFW de um gêmeo estava abaixo do percentil 10 e houve restrição de crescimento quase completa por mais de duas semanas, enquanto o EFW do outro gêmeo estava dentro da faixa de normalidade com base em um nomograma de peso. Foram excluídos os casos em que o feto FGR apresentava um cariótipo anormal. Foram identificadas três gestações gémeas que preenchiam estes critérios. Para estes fetos, examinamos o período entre o diagnóstico de restrição de crescimento e o parto em relação ao prognóstico de ambos os gêmeos. Em todas as gestações, a idade gestacional foi confirmada e a corionicidade e amnionicidade foram avaliadas antes das 12 semanas. A idade gestacional foi determinada pela medida do comprimento da alcatra. A EFW do gêmeo com sIUGR foi determinada por ultra-som uma ou duas vezes por semana com um Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

Para o manejo da sFGR em gêmeos DD, a mãe foi hospitalizada. A monitoração do CTG foi realizada todos os dias e o EFW foi avaliado por ultra-som, sendo que tanto o EFW como o Doppler foram examinados duas vezes por semana. Se houve desaceleração tardia ou redução da variação de curto prazo ou se houve um índice de pulsatilidade anormal do UA (mais de 2 DP acima da média de referência normal) ou ausência de fluxo diastólico final no UA, consideramos o parto se a idade gestacional foi superior a 32 semanas. Se a idade gestacional foi inferior a 32 semanas, aumentamos a monitorização dos GCT para duas ou três vezes ao dia e realizamos exame ultra-sonográfico diário. Se fosse detectada desaceleração tardia, ausência de variação de curto prazo ou fluxo diastólico final reverso (VERMELHO), considerávamos o parto.

Os detalhes dos três casos de sFGR são apresentados na Tabela 1. A idade gestacional foi de 27-29 semanas na detecção de restrição de crescimento quase completa persistindo por ≥2 semanas, enquanto a discordância de peso ao nascer foi de 33,7-49,8% (Tabela 1). A investigação da causa da restrição de crescimento revelou uma diferença de área placentária entre o gémeo FGR e o gémeo normal no caso 1 (Figura 1(a)), mas não houve diferença significativa nos casos 2 e 3 (Figuras 1(b) e 1(c)). No caso 2, o feto FGR mostrou heterotaxia, mas o cariótipo era normal. No caso 3, a causa da restrição de crescimento não foi identificada apesar da investigação pré-natal e pós-natal. Nos três casos, o método de parto foi a cesárea. Embora o objetivo fosse o parto após 32 semanas de gestação, isso só foi conseguido no caso 1. No caso 2, a VERMELHO na artéria umbilical foi encontrada às 30 semanas de gestação, e a cesárea foi realizada três dias após o aparecimento da VERMELHO. No caso 3, o parto começou com 29 semanas, apesar da tocolise. Assim, a cesárea foi realizada com 29-32 semanas de gestação, e o intervalo entre a detecção da parada de crescimento e a cesárea foi de 21-24 dias (mediana: 22,7 dias) (Tabela 1). O peso ao nascer do gémeo FGR foi de 778-884 g e o do gémeo normal de 1174-1760 g (Tabela 1). Após o acompanhamento dos bebês sFGR por um a quatro anos desde o nascimento, nenhuma anormalidade importante foi encontrada além da heterotaxia no caso 2. Entre os bebês de crescimento normal, foi detectada hemorragia cerebral no gêmeo de peso normal do caso 2 aos 4 dias após o nascimento e esta criança requer tratamento contínuo.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)(c)

> Figura 1

>

Placentas de 3 casos. (a) Placenta de caso 1. (b) Colocação do estojo 2. (c) Colocação do estojo 3. (a) Existe uma diferença óbvia de área placentária entre o feto FGR e o feto normal. (b, c) Não há diferença marcada de área placentária entre o feto FGR e o feto normal.

3. Discussão

Quando sFGR ocorre em gêmeos DD, nosso objetivo é alcançar o melhor resultado para ambos os fetos. O momento da entrega é geralmente a principal questão em FGR grave e as políticas sobre entrega variam muito . Um estudo prospectivo em larga escala mostrou que o quociente de desenvolvimento foi significativamente menor numa idade corrigida de 2 anos após o parto prematuro de fetos com crescimento normal entre 22 e 32 semanas de gestação. Não há consenso sobre o manejo do sFGR em gêmeos DD, incluindo o momento do parto. Assim, revisamos relatórios publicados sobre o manejo do sFGR e investigamos o momento do parto em relação à gravidade da discordância para determinar se a discordância influenciou o gêmeo normal porque ocorreu um evento adverso em um de nossos gêmeos de crescimento normal. Também investigamos o momento do parto em relação aos parâmetros de fluxo Doppler da artéria umbilical no feto sFGR porque RED foi encontrado em um de nossos casos.

Em relação ao momento do parto em relação à gravidade da discordância, descobrimos que a discordância excedeu 30% em todos os nossos 3 gêmeos DD. Na maioria dos estudos, o valor de corte é de 15%-25%, e é relatado que o risco de morbidade e mortalidade aumenta se a discordância exceder esse valor . Infelizmente, não tem havido relatos focados na relação entre discordância e prognóstico dos gêmeos DD, mas alguns estudos têm investigado a influência do gênero. No mesmo sexo, Demissie et al. relataram que uma maior discordância está associada a um aumento do risco de morte intra-uterina tanto para gêmeos menores quanto para maiores, enquanto que a morte intra-uterina e o prognóstico do gêmeo maior não estão relacionados à discordância quando os gêmeos são de sexos diferentes. Nestes relatórios, os gémeos do mesmo sexo incluem tanto gémeos DD como gémeos monocoriónicos, enquanto que os gémeos de sexos diferentes seriam apenas gémeos DD. No entanto, os autores não distinguiram entre gémeos DD do mesmo sexo e gémeos DD de sexos diferentes, e a corionicidade e amnionicidade também não são claras porque os estudos foram baseados em dados de nascimento de gémeos provenientes dos Estados Unidos. No entanto, consideramos que os dados para gêmeos de diferentes sexos correspondem aos achados para gêmeos DD.

Poucos estudos multicêntricos prospectivos abordaram o momento do parto baseado em parâmetros de fluxo Doppler na artéria umbilical do feto FGR. O Estudo de Intervenção de Restrição do Crescimento (GRIT) investigou o momento do parto para FGR . Mulheres grávidas entre 24 e 36 semanas de gestação com RGG foram aleatoriamente designadas para parto imediato () ou atrasado () se o obstetra estava incerto sobre quando o feto com RGG deveria nascer com base nos parâmetros Doppler da UA. Como resultado, não houve diferença de mortalidade geral entre os dois grupos. Além disso, estudos de seguimento de 2 e 6 anos mostraram que não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação às taxas de mortalidade ou incapacidade. Embora o estudo GRIT não possa nos fornecer critérios padrão para determinar o momento do parto, a falta de uma diferença na mortalidade geral e nos resultados a longo prazo do feto FGR entre parto imediato e tardio sugere que pode ser importante para os pais ou obstetras considerar prolongar o tempo in utero para o gêmeo normal de gêmeos DD com sFGR, mesmo por um curto período.

Quando reavaliamos nossos 3 casos com base na revisão da literatura, consideramos que o momento do parto não deve ser decidido a partir da discordância (apesar de ter excedido 30% em todos os nossos casos), pois não há evidência de relação entre o valor de corte para discordância e o risco de morbidade ou mortalidade em gêmeos dicoriónicos. Apesar de visarmos o parto após uma idade gestacional de 32 semanas, o parto foi anterior a 32 semanas em 2 casos devido ao VERMELHO e ao início espontâneo do parto, respectivamente, com hemorragia cerebral ocorrendo num gémeo de crescimento normal após o parto prematuro. Em conclusão, ainda não há evidências suficientes sobre o momento ideal do parto para gêmeos DD com sFGR em relação à discordância e idade gestacional, mas dados do estudo GRIT sugerem que o parto deve ser retardado se a condição do feto sFGR permitir aumentar a idade gestacional do feto de crescimento normal.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses.