O Caso

Uma mulher de 35 anos, grávida de 38 semanas, apresentou-se ao serviço de urgências (DE) a meio da noite queixando-se de dores na perna esquerda. Ela também tinha algumas dores lombares leves, mas nenhum outro sintoma. A política do hospital afirmava que todas as pacientes com mais de 20 semanas de gestação deveriam ir diretamente para o parto, a menos que o seu problema não estivesse claramente relacionado com a gravidez. Na triagem da DE, a dor era considerada não obstétrica por natureza, e assim ela foi avaliada na DE ao invés de ser enviada ao parto e parto.

O exame físico revelou que a perna esquerda estava ligeiramente mais fria do que a direita, mas de outra forma não era notável. Uma ecografia venosa por Doppler não revelou evidências de trombose venosa profunda, mas parecia haver uma diminuição do fluxo sanguíneo para a perna na posição esquerda, com fluxo sanguíneo normal em outras posições. Após muitas horas de avaliação e observação na DE, a dor foi diagnosticada como músculo-esquelética. Para facilitar a avaliação por seu obstetra, ela foi transferida brevemente para o trabalho de parto e parto. A monitorização fetal foi normal e a paciente recebeu alta em casa.

Na manhã seguinte, o marido da paciente encontrou-a morta em casa. Uma cesárea de emergência foi realizada na DE, mas tanto a mãe quanto o bebê expiraram. A autópsia revelou uma ruptura da dissecção da aorta.

O Comentário

Este caso ilustra os frequentes desafios que profissionais e instituições enfrentam no cuidado de gestantes, que muitas vezes apresentam a DE com queixas que podem ou não ser de natureza obstetrícia. A avaliação ideal de uma mulher grávida com uma queixa não obstétrica requer uma compreensão da fisiologia da gravidez e das possíveis condições relacionadas à gravidez. Igualmente essencial, porém, é uma abordagem estruturada e sistemática para cuidar dessas pacientes, e linhas de comunicação abertas e claras entre médicos obstétricos e de emergência.

Embora a dissecção aórtica seja um distúrbio incomum em uma mulher em idade fértil, é uma condição potencialmente letal e, portanto, deve ser considerada em pacientes com apresentações compatíveis. Neste caso, os desafios diagnósticos foram tornados ainda maiores por uma apresentação relativamente incomum, mesmo para uma doença que muitas vezes apresenta sintomas e sinais não específicos. Pensa-se que a dissecção da aorta resulta de uma laceração na íntima da aorta frequentemente associada à degeneração da média a partir da idade ou outras condições predisponentes. As mulheres jovens que desenvolvem dissecção da aorta têm geralmente um factor de risco para a doença, como a síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, hipertensão, ou válvula aórtica bicúspide. A gravidez tem sido considerada por muitos como um fator de risco e alguns estimaram que até metade de todas as dissecções em mulheres com menos de 40 anos ocorre durante a gravidez, tipicamente no terceiro trimestre.(1) Uma revisão recente sugere que o papel da gravidez como fator de risco pode estar sobrestimado.(2,3)

A apresentação clínica da dissecção da aorta varia e depende da localização e acuidade da dissecção. Dos mais de 1.000 pacientes com dissecção de aorta incluídos em um grande registro, 76% dos pacientes apresentavam dor torácica como sintoma, 55% dor nas costas e 18% dor migratória(4).(4) O mediastino foi ampliado na radiografia de tórax em 60%.(4) A dor é muitas vezes descrita como rasgamento ou laceração na natureza. 10% dos pacientes apresentam isquemia isolada da perna como sintoma inicial de uma dissecção da aorta.(5) A localização da dor pode ajudar a determinar a localização da dissecção (por exemplo, dor torácica anterior está associada à dissecção da aorta ascendente, dor no pescoço e mandíbula com o arco aórtico, dor na região interescapular com a aorta torácica descendente e dor na região lombar ou abdômen com envolvimento abaixo do diafragma). Quando a integridade de um dos ramos da aorta está comprometida, manifestações isquêmicas costumam seguir-se.(1) A dissecção na artéria ilíaca ou femoral provavelmente causou dor na perna desta paciente.

Um pequeno dado publicado descreve a apresentação clínica da dissecção da aorta na gravidez. A apresentação da dissecção da aorta com sintomas iniciais de dor torácica ou nas costas é semelhante entre os sexos, embora alguns sugiram que a dissecção em mulheres pode ser menos provável de apresentar início abrupto da dor.(6) A dissecção relacionada à gravidez foi rara em um grupo de mais de 300 mulheres com dissecção da aorta.(2) A degeneração do colágeno e da elastina na média aórtica é considerada um fator predisponente para a dissecção. Este, juntamente com o aumento do stress da parede por hipertensão ou anormalidades valvulares (valva aórtica bicúspide), é presumido que leva ao rasgo e dissecção intimal. A hipertensão arterial tem sido associada a 25% a 50% dos casos de dissecção da aorta em mulheres grávidas. A aorta proximal é o local mais comum de dissecção da aorta associada à gravidez, com uma laceração intimal originada dentro de 2 cm da válvula aórtica em 75% dos casos.(7) A laceração da aorta geralmente ocorre durante o terceiro trimestre ou durante o primeiro estágio do trabalho de parto.(8) Deve-se notar, entretanto, que a mortalidade materna e fetal por dissecções da aorta na gravidez diminuiu substancialmente nas últimas duas décadas.(1)

Dada a sua raridade e esta apresentação atípica, não é totalmente surpreendente que o diagnóstico de dissecção tenha sido omitido nesta paciente. No entanto, alguns problemas ocorreram na triagem e no tratamento precoce desta paciente, e ajudam a esclarecer questões mais gerais de segurança no tratamento de pacientes grávidas com condições médicas obstétricas e não obstétricas. Cinco princípios gerais devem ser abordados ao desenvolver uma abordagem sistemática da triagem, avaliação e manejo de condições urgentes que ocorrem durante a gravidez.

1. Apresentar queixa As mulheres grávidas podem apresentar uma miríade de queixas, tornando a triagem apropriada um desafio. As queixas que são claramente obstétricas (por exemplo, dor abdominal inferior episódica consistente com contracções uterinas) devem ser triadas directamente à unidade de parto e parto. No entanto, as queixas que não sejam de natureza obstétrica ou que não estejam claramente relacionadas com a obstetrícia (por exemplo, dor torácica, falta de ar aguda, dor nas pernas) devem ser triadas dependendo dos recursos individuais da instituição, da disponibilidade de consultores e do acesso a testes diagnósticos. Por exemplo, uma paciente grávida com dor torácica aguda ou falta de ar repentina pode ser avaliada mais apropriadamente na DE, onde muitas vezes há melhor acesso a imagens diagnósticas do que no parto e parto. Em contraste, pacientes grávidas no segundo ou terceiro trimestre com queixas relacionadas à gravidez seriam melhor atendidas com uma avaliação no trabalho de parto e no parto. Em ambas as situações, é importante uma comunicação clara entre o médico de emergência e o obstetra. Alguns exemplos de apresentação de queixas em gestantes estão incluídos na Tabela 1 e podem ajudar a orientar uma instituição no desenvolvimento de uma política de triagem.
2. Disponibilidade de Consultor/Competência Clínica Para questões relacionadas à obstetrícia, a disponibilidade de consultores e experiência clínica normalmente reside dentro do trabalho de parto e do parto. Entretanto, em outras circunstâncias, como a apresentação com dor nas pernas, a experiência do médico da emergência e a rápida disponibilidade de consultores podem tornar o DE um ambiente mais apropriado para avaliação. Dependendo da estrutura do sistema de saúde, esses recursos podem estar igualmente disponíveis no ambiente de trabalho e parto. Os administradores e líderes clínicos locais devem avaliar cuidadosamente a disponibilidade de seus próprios consultores para determinar a melhor forma de desenvolver o sistema para triagem, dependendo da disponibilidade do consultor e da experiência clínica.
3. Oportunidade dos testes O acesso a imagens e testes avançados também deve ajudar a orientar o desenvolvimento de políticas institucionais. Em muitos ambientes, testes diagnósticos, como tomografia computadorizada (TC) ou ultra-som, são realizados de forma mais rápida através da DE, enquanto em outros, uma unidade hospitalar, como parto e parto, pode ser mais eficaz. A exposição à radiação tem sido sempre uma preocupação especial durante a gravidez. A exposição fetal geralmente não é uma preocupação até que 5 Rads (5000 mRad) de exposição tenham ocorrido. Uma tomografia computadorizada do abdômen normalmente resulta em 150-200 mRad de exposição fetal, enquanto uma tomografia computadorizada do abdômen e da pélvis entrega aproximadamente 2000 mRad ao feto.(9) Em outras palavras, a preocupação com a radiação fetal não deve impedir uma avaliação diagnóstica apropriada.
4. Necessidade de Avaliação Fetal A maioria das mulheres grávidas com queixas urgentes ou emergentes, a menos que claramente não haja nenhuma ameaça ao feto, serão submetidas a um monitoramento fetal formal. Na maioria das circunstâncias, a avaliação fetal é feita de forma mais rápida e completa num ambiente de trabalho de parto e parto. No entanto, as circunstâncias maternas às vezes exigem uma estadia prolongada em uma DE (por exemplo, avaliação de múltiplos traumas no sistema). Nessas circunstâncias, dependendo da viabilidade do feto e das capacidades do sistema de saúde individual, devem ser tomadas providências para a avaliação fetal na DE. Políticas devem ser desenvolvidas para assegurar a disponibilidade de habilidades clínicas e equipamentos adequados para a monitoração fetal contínua na DE, quando necessário. Toda DE deve ter a capacidade de avaliar a freqüência cardíaca fetal, no mínimo através de Doppler manual. Em uma DE onde uma gestante pode necessitar de uma estadia prolongada, deve ser desenvolvido um protocolo para fornecer monitoramento fetal com pessoal adequadamente treinado para interpretar os traçados do monitor. Isso pode ser feito através de um monitor fetal e de uma enfermeira de parto e parto que venha à DE, ou, como em nossa instituição, a monitorização fetal iniciada na DE com interpretação remota do monitor em parto e parto.
5. Idade Gestacional na Apresentação Alguns diagnósticos são limitados a certos períodos de tempo na gravidez e devem ser considerados na avaliação inicial. Por exemplo, gravidezes ectópicas ocorrem mais comumente entre 5 e 10 semanas de idade gestacional. No entanto, podem ocorrer tão tardiamente quanto 14 a 15 semanas na gravidez intersticial (cornual). As mulheres que se apresentam no ponto de viabilidade fetal ou próximo dele (aproximadamente 23 a 24 semanas) requerem consideração especial, pois podem requerer avaliação fetal imediata e potencial parto. A construção de uma política de triagem e transferência entre a DE e o parto requer consideração da idade gestacional. Por exemplo, se uma mulher grávida com 22 semanas de gestação apresenta à DE com sangramento vaginal e tem sinais vitais estáveis, ela seria transferida para o parto e parto (ver Tabela 2, cenário III). A comunicação entre enfermagem e enfermagem deve ocorrer no momento da transferência para assegurar a transmissão de informações (apresentando queixa, sinais vitais, etc.).

A Universidade de Michigan (um centro de referência terciária) desenvolveu um protocolo de triagem para pacientes obstétricas que se apresentam ao DE (Tabela 2). No presente caso, a paciente se enquadraria na Categoria V (queixa médica não relacionada à gravidez, maior que 20 semanas de gestação) e seria avaliada na DE. Atenção cuidadosa ao diagnóstico diferencial, consulta apropriada e o uso criterioso de testes diagnósticos (por exemplo, tomografia computadorizada) poderiam ter detectado a dissecção da aorta antes da alta e conseqüente desfecho trágico. Quando recursos e consultores estão disponíveis, este sistema funciona bem, mas não funcionaria tão bem para um hospital sem consultores obstétricos disponíveis. Entretanto, mesmo nesses hospitais, ele pode ser usado como um guia geral no desenvolvimento de políticas institucionais.

A mãe e o feto, neste caso, sofreram um resultado trágico em um hospital que parecia não ter um protocolo estruturado para triagem de pacientes obstétricos. Não está claro se o desfecho teria sido diferente em outro lugar. Este caso ressalta a necessidade de se criar diretrizes claras para o manejo urgente de pacientes grávidas e de se manter linhas claras de comunicação entre os provedores.

Pontos de Triagem

• Dissecção da aorta é uma complicação rara da gravidez, mas carrega risco substancial de morbidade e mortalidade.
• Instituições devem estabelecer protocolos estruturados para a triagem de pacientes obstétricas que apresentem queixas de emergência.
• No desenvolvimento de protocolos, os hospitais devem considerar muitos fatores, incluindo a natureza das queixas, a disponibilidade de consultores e testes, a necessidade de monitoramento fetal e a idade fetal.

Mark D. Pearlman, Professor MD e Vice-Presidente, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Professor do Centro Médico da Universidade de Michigan

Jeffrey S. Desmond, Professor Assistente Clínico MD e Chefe do Departamento de Emergência Médica da Universidade de Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Apresentação Peripartum de uma dissecção aguda da aorta. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Diferenças relacionadas ao gênero na dissecção aguda da aorta. Circulação. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Dissecção da aorta em mulheres ir para PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparação da dissecção da aorta em pacientes com e sem síndrome de Marfan (resultados do Registro Internacional de Dissecção da Aorta). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–ischemia das extremidades inferiores devido à dissecção da aorta: a apresentação isolada. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

8. Khan IA, Nair CK. Perspectivas clínicas, diagnósticas e de manejo da dissecção da aorta. Tórax. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Imagens diagnósticas durante a gravidez: riscos para o feto. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Emergências Obstetrícia e Ginecológica: Diagnóstico e Gestão. Nova York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tabelas

Tabela 1. Exemplos de casos

Estes casos são incluídos para testar como a política de triagem de DE de uma instituição lidaria com uma variedade de diferentes tipos de apresentações de pacientes. Uma maneira de usar esses casos seria para os chefes de serviço de DE e OB revisá-los, determinar como eles lidariam com a triagem desses pacientes e ter certeza de que as expectativas e resultados da triagem são semelhantes.

1. 21 anos de idade G2P1 apresenta a DE com um teste de gravidez positivo com 7 semanas de gestação, 2 dias de dor no quadrante inferior direito, e nenhuma gravidez intra-uterina com ultra-som de sonda vaginal.
2. 26 anos de idade G2P1 foi envolvido em acidente de carro de alta velocidade com 34 semanas de gestação. O EMS chama e observa deformidade óbvia na extremidade inferior direita e sangramento vaginal.
3. 17 anos de idade G1P0 com teste de gravidez domiciliar positivo apresenta hoje com sangramento vaginal pesado, pulso de 130, e PA de 68/40.
4. 33 anos de idade G3P2 apresenta a termo em trabalho de parto com a parte visível no introitus.
5. 34 anos de idade G3P2 na 22ª semana de gestação com febre e dor epigástrica e abdominal no quadrante superior direito por 5 horas após comer uma refeição gordurosa.
6. 28 anos de idade G2P1 na 25ª semana de gestação escorrega e cai no gelo, torcendo o tornozelo e pousando nas nádegas. Ela tem dores no tornozelo sem deformidade.

Tábua 2. Diretrizes de Triagem para Pacientes Obstétricos Apresentados ao Departamento de Emergência (Adaptado de University of Michigan Hospitals and Health Centers Emergency Department Guidelines)

Todos os pacientes que apresentam à triagem do departamento de emergência terá uma avaliação da triagem concluída e documentada antes do parto e parto (L&D) transferência

Paciente grávida com	Fluxo de Responsabilidade de Cuidados
I. Trauma Gravidez de qualquer gestação com lesão. Todas as pacientes grávidas com trauma >20 semanas de gestação com qualquer lesão (excluindo trauma menor do membro distal) serão avaliadas na DE com OB imediata no local de consulta Nota: A classificação do trauma é baseada na lesão da mãe	Avalie na DE com OB imediata consulte Ative a “página de grupo de centro de nascimento” com mensagem: “Chefe do obstetra à DE para traumatismo obstétrico” Monitorização fetal pré-natal obrigatória para todos os traumatismos de gravidez >20 semanas Chamar L&D e notificá-los da paciente e pedir para monitorar a criança
II. Problema obstétrico emergente Parto iminente: contracções com menos de 5 minutos de intervalo ou ruptura de membranas Parto perimortem cesárea Explosão vaginal relacionada com a gravidez, com sinais vitais instáveis Nota: Se contactada antes da chegada da paciente ao hospital, encaminhar a ambulância para o centro de parto	Avaliado em DE com consulta imediata à OB Convidar o operador da página para activar a página de grupo do centro de parto com mensagem: “Chefe do OB para DE para parto iminente”; “Chefe do OB para DE para cesariana”; ou “Chefe do OB para DE para hemorragia do OB” Página de triagem do centro de parto RN com hora de chegada e informação do paciente
III. Queixa principal relacionada à gravidez: ≥13 semanas de gestação Humorragia vaginal Vazamento de fluido consistente com ruptura de membranas Painha consistente com contrações uterinas (por exemplo dores na linha média da parte inferior do abdómen com 5-10 minutos de intervalo)	Transporte directamente para o centro de parto, a menos que seja necessária estabilização na DE Triagem da DE O RN irá chamar o centro de parto RN para relatar e notificar a chegada iminente da paciente Patiente para o centro de parto com tecnologia de DE ou RN, com base na condição do paciente Se a estabilização for necessária, ligue para o operador da página para ativar a página do grupo de centro de nascimento com mensagem: “OB chefe para ED para assistência OB”
IV. Queixa médica não relacionada à gravidez:	Avaliar em DE Consulta telefónica com o OB chefe residente ou GYN residente de plantão se OB não estiver disponível
V. Queixas médicas não relacionadas com a gravidez: >20 semanas de gestação	Se cardíaco ou respiratório: avaliar em DE Telefone consultar com o chefe residente OB ou residente GYN de plantão se OB não estiver disponível Monitorização fetal obrigatória Se não cardíaco ou respiratório: pode ser visto em ED Triagem do RN para consultar o chefe residente OB para discutir a transferência para o centro de parto
VI. Sangramento/cramping, hiperemesis gravidarum:	Avaliar em DE com consulta de ginecologia Página GYN residente conforme necessário Cortesia de chamada ao prestador de cuidados OB
VII. Possível ou ativa varicela Nota: Aplique a máscara cirúrgica ao paciente à chegada ao ED	L&D serviços NECESSÁRIOS (Se entrega iminente, siga II acima) Notificar a triagem do centro de parto RN que o paciente tem uma erupção cutânea e está em trabalho de parto Triagem do centro de parto RN preparará L&Sala de parto e notificará o chefe residente do OB ED Transporte do RN diretamente para L&D quarto L&D serviços NÃO requeridos-avaliados em ED Telefone consultar com GYN residente em chamada
VIII. Paciente	Avaliar na triagem do centro de nascimento
IX. Paciente >6 semanas pós-parto	Avaliar em ED Triagem no centro de nascimento RN notificará a ED cobrar RN para dar relatório e notificar a chegada do paciente