Antecedentes

Hematoma Extradural (EDH) é definido como uma hemorragia aguda entre a dura-máter e a superfície interna do crânio. Um EDH pode causar compressão das estruturas cerebrais locais e um aumento da pressão intracraniana. Se a pressão intracraniana continuar a aumentar, pode ocorrer hérnia cerebelar levando à morte do tronco cerebral.

Os doentes mais frequentemente afectados por hematomas extradurais (HED) são homens adultos entre os 20-30 anos de idade.

Etiologia

Um hematoma extradural é mais frequentemente causado por traumatismo craniano na região temporoparietal, normalmente após uma queda, agressão ou lesão desportiva. Um EDH está associado a uma fratura do crânio em 75% dos casos.

O pterion é um marco anatômico onde os ossos parietal, frontal, esfenoidal e temporal se fundem. O pterião é particularmente vulnerável à fratura, uma vez que o osso neste local é relativamente fino. A artéria meníngea média (MMA) também se encontra debaixo do pterião e, portanto, a fractura neste local pode resultar na rotura do MMA. Como resultado, a artéria meníngea média está envolvida em 75% dos hematomas extradurais.

EDH também pode ocorrer secundária à ruptura de uma veia, particularmente se a veia meníngea média ou os seios duros estiverem envolvidos.

Raramente, EDH pode ocorrer secundária a anormalidades arteriovenosas ou distúrbios hemorrágicos.

Fisiopatologia

Quando o volume de sangue vazando do vaso sanguíneo danificado para o espaço extradural aumenta, ele começa a retirar a camada externa das meninges, a dura-máter, para longe do crânio.

Isto frequentemente leva ao hematoma em forma de limão, que é visível na TC e RM.

Se o hematoma extradural continuar a aumentar de tamanho, a pressão dentro do crânio (pressão intracraniana) também aumenta. Sem tratamento, este aumento de pressão pode causar danos ao cérebro através do deslocamento da linha média (deslocamento do cérebro) e hérnia de tentação (ver figura 2).

Um nível crescente de pressão intracraniana (PIC) eventualmente levará à morte do tronco cerebral.

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Características clínicas

História

Sintomas típicos de EDH incluem:

• Coração de cabeça
• Nausea e vómitos
• Confusão
• Perda de consciência (tipicamente imediatamente após uma lesão na cabeça) seguida de um período de lucidez
• Diminuição progressiva do nível de consciência (normalmente desenvolvendo-se várias horas após a lesão inicial)

Exame clínico clínico

Sinais clínicos típicos de EDH incluem:

• Tendência do crânio (no contexto da lesão)
• Confusão
• CSGC reduzido
• Déficits do nervo craniano (e.g. paralisia do nervo oculomotor causando dilatação fixa da pupila ipsilateral)
• Déficits motores ou sensoriais dos membros superiores e/ou inferiores (e.g. hemiparesia, paraestesia)
• Hiperreflexia e espasticidade
• Plantas (sinal de Babinski)
• Tríade de Cushing: uma resposta fisiológica à pressão intracraniana elevada incluindo bradicardia, hipertensão e respiração profunda/irregular.

Investigações

Exames do lado do leito

Exames do lado do leito que podem ser relevantes incluem:

• Glicemia capilar: para descartar hipoglicemia como causa de redução da GCS
• ECG: para descartar bloqueio cardíaco como causa de bradicardia

Testes de sangue

Testes de sangue relevantes podem incluir:

• FBC: para identificar anemia que pode precisar de correção
• U&E: para descartar anormalidades eletrolíticas que podem contribuir para uma redução da GCS
• CRP: se considerando infecção coexistente
• Coagulação: para descartar coagulopatia subjacente
• Grupo e salvar: para permitir transfusão de produtos sanguíneos, particularmente relevante se o paciente precisar ir ao teatro

Imaging

Cabeça da TC

Cabeça da TC é a investigação padrão ouro nos casos de suspeita de sangramento intracraniano. Esta investigação deve ser solicitada urgentemente se houver suspeita de sangramento intracraniano.

A principal característica da cabeça da TC no contexto da HED é uma massa bi-convexa “em forma de limão” (em vez da típica “forma de banana” associada a hemorragias subdurais). Esta forma característica do limão desenvolve-se devido ao hematoma que se expande medialmente devido à incapacidade de se expandir para além dos pontos em que a dura-máter está firmemente ligada às linhas de sutura do crânio.

As características secundárias na cabeça da TC podem incluir a deslocação da linha média e a hérnia de tronco cerebral, ambas indicações para uma intervenção cirúrgica precoce.

Cabeça de RM

Cabeça de RM tem pouco benefício sobre a TC e leva muito mais tempo para realizar o exame, tornando-o menos ideal no contexto agudo.

RMRI pode ser usada no ambiente subagudo para avaliar a evidência de contusões cerebrais subjacentes, isquemia ou lesão axonal difusa.

RX do crânio

RX do crânio não é tipicamente usada na investigação de EDH, entretanto, se uma fratura do crânio for notada em uma radiografia do crânio, uma cabeça de TC deve ser realizada urgentemente para avaliar a evidência de EDH.

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Angiografia cerebral

Angiografia cerebral pode ser usada no ambiente subagudo para avaliar uma malformação arteriovenosa subjacente que pode ser a causa da EDH (por exemplo, se não houve histórico de trauma).

Manejo

Manejo inicial

Estabilização do paciente

O manejo inicial de um paciente com suspeita de EDH deve seguir uma abordagem ABCDE para assegurar que o paciente esteja estável antes de considerar outras opções de manejo.

Correção de estudos de coagulação

Todos os pacientes em anticoagulação necessitarão de agentes reversores para prevenir sangramento adicional e extensão do hematoma por EDH. Se um paciente é anticoagulado com varfarina, Beriplex é comumente usado para substituir rapidamente os fatores de coagulação dependentes de vitamina K e normalizar a INR. A hematologia normalmente orienta a reversão da anticoagulação.

Patientes que se descobriu terem uma coagulopatia (por exemplo, TP prolongado, trombocitopenia) precisam de ser discutidos com a hematologia para aconselhamento sobre tratamentos apropriados (por exemplo, plasma fresco congelado, transfusão de plaquetas).

Antibióticos

Antibióticos profiláticos podem ser administrados, particularmente no contexto de uma fractura craniana aberta para reduzir o risco de infecção intracraniana.

Medicação anticonvulsivante

Patientes que apresentam HED aguda têm um risco aumentado de desenvolver convulsões e, portanto, podem ser temporariamente iniciados com medicação anticonvulsiva para prevenir convulsões (por exemplo, levetiracetam, fenitoína).

Agentes para reduzir a PIC

Mannitol pode ser usado intravenoso para ajudar a diminuir temporariamente a PIC (via efeito osmótico) antes do tratamento cirúrgico.

Barbituratos podem ser usados para ajudar a reduzir a PIC e proteger o cérebro da anóxia.

Gestão definitiva

A escolha da gestão definitiva difere dependendo da localização, idade, tamanho e características clínicas da hemorragia.

Gestão conservadora

Gestão conservadora pode ser apropriada se a hemorragia for muito pequena com um efeito de massa mínimo (ou seja, deslocamento da linha média).

Craniotomia com buraco de rebarba

A craniotomia com buraco de rebarba é frequentemente realizada para gerir EDH agudo permitindo a evacuação do hematoma.

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Craniotomia de trauma

Uma craniotomia de trauma é tipicamente usada no contexto de EDH agudo com efeito de massa significativo para ambos evacuar o sangue, tratar a causa do sangramento (por exemplo, ligadura de um vaso) e reduzir a pressão intracraniana.

Hemicraniectomia

Se houver um grande sangramento e/ou muito edema cerebral associado, uma hemicraniectomia (também conhecida como craniectomia descompressiva) pode ser realizada na tentativa de prevenir hérnia de tronco cerebral e morte devido ao aumento da pressão intracraniana.

Manejo pós-operatório

Patientes requerem observação atenta durante o pós-operatório, incluindo observações neurológicas regulares. O objectivo é prevenir quaisquer insultos secundários (por exemplo, edema, isquemia ou infecção). A monitorização da PIC e a repetição de TAC são úteis para detectar sinais precoces de deterioração clínica.

Prognóstico

A maioria dos pacientes com hematoma extradural, mesmo que relativamente grande, tem um bom prognóstico se receberem evacuação precoce do hematoma. Contudo, o prognóstico piora significativamente se a intervenção cirúrgica for retardada.

As características clínicas associadas a um pior prognóstico incluem:

• Baixa GCS na apresentação
• Sem história de intervalo lúcido
• Anormalidades da pupila
• Rigidez de dejebrado
• Lesão cerebral pré-existente

Complicações

Complicações do EDH incluem:

• Infecção: devido a fractura craniana ou como resultado de intervenção operatória
• Incemia cerebral: tipicamente ocorre adjacente ao hematoma
• Posições
• Impotência cognitiva
• Hemiparesia
• Hidrocefalia devido a obstrução dos ventrículos
• Lesão do tronco encefálico: devido a ICP significativamente elevada

Pontos-chave

• Hematoma extradural (EDH) é definido como uma hemorragia aguda entre a dura-máter e a superfície interna do crânio.
• Um hematoma extradural é mais comumente causado por traumatismo craniano na região temporoparietal, normalmente após uma queda, agressão ou lesão desportiva.
• Os sintomas típicos de EDH incluem dor de cabeça, náusea/vômito, confusão e redução do nível de consciência.
• Os sinais clínicos típicos de EDH incluem confusão, déficits nervosos cranianos, déficits motores ou sensoriais dos membros, hiperreflexia, espasticidade, plantares ascendentes e tríade de Cushing.
• A investigação chave em EDH é uma cabeça de TC para identificar a hemorragia e informar o planejamento pré-operatório.
• O tratamento de EDH envolve inicialmente a estabilização do paciente seguida de intervenção cirúrgica com um orifício de rebarba ou craniotomia para evacuar o hematoma.
• O prognóstico de HED é bom se tratado rapidamente, mas mau se o tratamento cirúrgico for retardado.
• As complicações incluem infecção, isquemia cerebral, convulsões, hidrocefalia e hemiparesia.

Reviewer

Sr. Konstantinos Lilimpakis

Neurosurgical Clinical Fellow

Editor

Samantha Strickland

Hull York Medical Student

1. Edited image originally from Mariana Ruiz Villarrea. Publicada online em 2007 Jan 4. Disponível aqui:
2. Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). Princípios de Neurocirurgia, 2ª Edição. Elsevier; 2005
3. Image, de Richard Millard. Publicado online 2009 Sept 16. Disponível aqui:
4. Kernohan Phenomenon. Disponível aqui:
5. Extradural Haemorrhage. Caso cortesia do Dr. Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Do caso rID: 4458.
6. Image by Hellerhoff. Publicado online 2009 Nov 1. Disponível aqui:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, Updated Edition. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (ed.), Thompson JN (ed.). Clínica Cirúrgica, 3ª Edição. Elsevier; 2012.