Um homem de 32 anos de idade foi admitido em nosso departamento por causa de um tumor hepático. Embora o paciente estivesse assintomático, sua história médica anterior incluía o consumo crônico de álcool nos últimos 8 anos. A tomografia computadorizada dinâmica abdominal (TC) revelou uma massa de 8 cm que se projetava dos segmentos 4-5 (S4/5) do fígado. O tumor apresentava realce de contraste, principalmente na borda, desde a fase inicial até a fase tardia. O tumor continha uma área de baixa densidade que foi considerada como cicatriz estelada central (Fig. 1a, b). A ressonância magnética abdominal dinâmica (RM) mostrou uma massa com realce de contraste durante a fase inicial até a fase hepatobiliar (Fig. 1c, d). O exame patológico de uma amostra de biópsia percutânea do tumor mostrou tecido conjuntivo fibroso e flutuação biliar sem veia porta normal (Fig. 2a, b). O tumor foi diagnosticado como FNH. A paciente foi aconselhada a seguir regularmente sem tratamento.

Diagnóstico por imagem na primeira admissão. A tomografia dinâmica abdominal revela uma massa de 8 cm projectada a partir do fígado. O realce do contraste é principalmente na borda, e é observado na fase inicial (a) até a fase tardia (b). Na fase inicial, uma área de baixa densidade no tumor é considerada como uma cicatriz estelada central (seta). A RM dinâmica abdominal mostra realce de contraste na fase inicial (c) até a fase hepatobiliar (d)

Exame patológico de uma amostra de biópsia hepática percutânea. São mostrados tecido conjuntivo fibroso, incluindo uma flutuação biliar (b, seta), e ausência de uma veia portal normal na amostra. a Coloração de Hematoxilina-eosina (×100) e b Coloração azan (×200)

Três anos após o diagnóstico, ele foi readmitido em nosso hospital por causa do início súbito de dor abdominal superior sem nenhum evento traumático anterior. O seu estado hemodinâmico à admissão era quase estável, excepto no caso de taquicardia (117 batimentos por minuto). O exame físico posterior revelou uma endurecimento palpável com sensibilidade e sinais peritoneais no epigástrio. Os resultados dos exames laboratoriais na admissão não revelaram anemia (hemoglobina, 15,7 g/dl, e hematócrito, 45,2%) e aumento da contagem de leucócitos (17.700 células/μl). Os níveis séricos de proteína C reativa (30,2 mg/dl), aspartato aminotransferase (256 U/l) e alanina aminotransferase (491 U/l) também foram elevados. A tomografia dinâmica abdominal mostrou uma pequena quantidade de ascite ao redor do tumor. A maior parte do tumor foi observada como área de baixa densidade, mas havia áreas de alta densidade, que foram consideradas como hematoma ao redor do tumor (Fig. 3a). Estes achados indicaram que a dor abdominal era devida a uma ruptura da FNH.

Diagnóstico por imagem aos 3 anos após a admissão inicial. A TC dinâmica abdominal mostra o mínimo de ascite ao redor do tumor. A maior parte do tumor é descrita como uma área de baixa densidade com algumas áreas de alta densidade que indicam a formação de hematoma (a). A angiografia arterial de emergência é realizada (b, c). O tumor é corado (b, seta curta) a partir dos ramos arteriais de S4 (b, seta longa) e S5 (c, seta). Observa-se extravasamento (c, seta curta) do ramo arterial de S5, e foi realizada ETA

Embora a extravasação não fosse óbvia na TC dinâmica e o estado hemodinâmico do paciente fosse quase estável, a possibilidade de hemorragia contínua não pôde ser descartada por causa da presença de hematoma ao redor do tumor, dor abdominal severa e taquicardia. Embora o tumor tivesse sido inicialmente diagnosticado como HNF, consideramos que a angiografia hepática foi necessária para a reavaliação e diagnóstico preciso da lesão hepática, devido à extrema raridade de uma HNF rompida. A angiografia hepática mostrou ramos arteriais pérvios dos ramos S4 e S5 sem padrão de roda de raio, mas com extravasamento.

Embolização arterial translúcida (TAE) dos ramos arteriais dos S4 e S5 foi realizada para estancar o sangramento (Fig. 3b, c). Um mês após a ETA, sua condição melhorou com tratamento conservador e cirurgia eletiva. Na laparotomia, foi observado um grande tumor hepático S4/5 aderente ao omento, ascite mínima e uma hematocéle antiga. Realizou-se ressecção parcial da S4/5. Achados macroscópicos da peça cirúrgica mostraram que a maior parte do tumor era composta de tecido necrótico e hematoma (Fig. 4a). O exame patológico da amostra da biópsia manchada de hematoxilina-eosina não mostrou células atípicas, proliferação de hepatócitos e vasos sanguíneos expandidos. Uma área com veia portal normal não foi observada (Fig. 4b). Análises imunohistoquímicas revelaram inactivação da β-catenin e nenhuma atenuação da proteína de ligação dos ácidos gordos do fígado (Fig. 4c, d). A expressão da glutamina sintetase (GS) na região tumoral demonstrou o chamado padrão “tipo mapa” (Fig. 4e). A partir destes achados, foi feito um diagnóstico final de FNH rompida. No pós-operatório, o paciente permaneceu estável e sobreviveu livre de sintomas por 2 anos.

Fig. 4

Aspecto macroscópico e histopatológico da peça cirúrgica. Grosseiramente, a maior parte do tecido tumoral é substituído por hemorragia (a). A coloração de hematoxilina-eosina mostra a ausência de células atípicas e área normal da veia porta, mas há proliferação de hepatócitos e vasos sanguíneos expandidos (b, ×40). Análises imunohistoquímicas (c-e) mostram inativação do β-catenin e nenhuma atenuação do LFABP (c, β-catenin, ×40, e d, LFABP, ×40). A glutamina sintetase na região tumoral apresenta-se como o chamado padrão de mapa geográfico (e, setas ×40). LFABP, proteína ligadora de ácidos graxos hepáticos

Discussão

FNH representa aproximadamente 8% de todos os tumores hepáticos primários, com uma prevalência estimada de 0,9% na população geral . A HNF ocorre em todas as faixas etárias, tanto em homens como em mulheres, mas é mais frequente em mulheres de 20-50 anos (ou seja, na idade reprodutiva) , especialmente naquelas que usam contraceptivos orais . De fato, uma associação entre hormônios femininos, como estrogênio ou progesterona, e a ocorrência e o aumento do tamanho da HNF têm sido suspeitos; entretanto, isso ainda não foi estabelecido. Embora a etiologia da HNF continue indefinida, ela pode representar uma resposta isquêmica tecidual específica a anomalias vasculares congênitas . Alternativamente, esta lesão pode resultar de uma malformação arteriovenosa que exerce uma pressão anormal sobre os sinusóides circundantes e ramos da veia porta. Um suprimento arterial anômalo na HNF foi demonstrado pela arteriografia .

A maior parte das HNFs são descobertas incidentalmente com poucas pistas clínicas . Apenas 20% dos pacientes relataram sinais e sintomas secundários a uma massa hepática . A presença de uma cicatriz estelada central no tumor é um achado característico na ultra-sonografia, TC e ressonância magnética abdominal . Em comparação com a ultrassonografia ou TC abdominal em escala de cinza, a RM tem um alto rendimento diagnóstico para FNH, com sensibilidade de 68-70% e especificidade de 98-100% . Particularmente, a RM com agentes de contraste hepatobiliares específicos, como ácido gadoxético e dimeglumina gadobenato, é muito útil no diagnóstico da HNF, tendo sido relatada uma especificidade de 96-97% e um valor preditivo positivo de 96% . Na fase hepatobiliar da RM com gadoxetate dissódico (Gd-EOB-MRI), a FNH geralmente aparece como uma lesão iso ou hiperintensa, em comparação com tumores malignos e adenoma hepatocelular (HCA), a maioria dos quais demonstra hipointensidade. Da mesma forma, a ultra-sonografia com contraste (CEUS) pode contribuir para o diagnóstico preciso da HNF através da avaliação em tempo real da vascularização e detecção do padrão característico da roda de fala. A FNH pode se apresentar na ECUS como uma lesão hiper ou isointensa na fase de Kupffer, devido à presença de células de Kupffer; além disso, a CEUS pode diferenciar entre lesões hepáticas focais benignas e malignas. Neste caso, o tumor foi reconhecido na fase hepatobiliar do Gd-EOB-MRI como uma massa hiperintensa que continha uma área de baixa densidade, que era uma cicatriz estrelada central. No entanto, avaliamos que o diagnóstico preciso por exame patológico de uma amostra de biópsia hepática deve ser feito devido a algumas características atípicas, como o sexo masculino e um achado equívoco de uma cicatriz central. Embora a CEUS não tenha sido realizada no nosso caso, a avaliação do dinamismo em tempo real e da fase de Kupffer na CEUS deve ser considerada para o diagnóstico não invasivo da FNH antes da biópsia.

Microscopicamente, a FNH é uma massa confluente de vários pequenos nódulos de hepatócitos benignos, parcialmente ou circundada por bandas finas de tecido fibroso contendo dutos e vasos biliares proliferantes. Falta-lhe uma cápsula e cresce de forma expansiva para comprimir o parênquima hepático adjacente, que pode apresentar um padrão de congestão sinusoidal. O valor da imuno-histoquímica no diagnóstico da FNH foi recentemente explorado. A GS é uma enzima envolvida na desintoxicação da amônia, combinando-a com o glutamato para produzir o aminoácido glutamina. No fígado normal, a expressão de GS é limitada a uma estreita borda de hepatócitos ao redor da veia central. Pensa-se que esta zonação é o resultado da activação de β-catenina em hepatócitos centrizonais, que pode ser o resultado da sinalização de Wnt a partir da veia central . Na FNH, há uma expansão da região centrrizonal ativada por β-catenin, o que leva a uma superexpressão em um padrão característico de “mapa geográfico”, como no caso presente. Um pequeno subconjunto de HCAs ativados por β-catenin pode apresentar expressão citoplasmática difusa de GS, mas o padrão cartográfico típico da FNH não é observado. A GS pode fornecer fortes evidências para diferenciar a FNH da HCA ativada por β-catenin .

Estudos transversais relataram que a FNH não tem um curso agressivo ou maligno. Portanto, a FNH geralmente não requer tratamento ou vigilância se o diagnóstico for bem estabelecido. Entretanto, embora extremamente rara, a HNF associada à hemorragia intraperitoneal tem sido relatada em dez casos, incluindo o presente caso, com base na revisão da literatura inglesa desde 1974 (Tabela 1) . Todos os casos, exceto esta paciente, eram mulheres; a hemorragia fatal ocorreu em uma paciente no final da gravidez. O diâmetro máximo do tumor variou de 1 a 10 cm (mediana, 7 cm). Dentre os casos em que a localização pôde ser estimada, os tumores estavam localizados na superfície hepática ou próximos a ela. Li et al. recomendaram a ressecção cirúrgica em excesso à observação para FNH grande (>5 cm), independentemente da presença de sintomas, pois a cirurgia estava associada a menor mortalidade e pode estimar a possibilidade de ruptura ou hemorragia . A ressecção cirúrgica foi realizada em nove pacientes porque um paciente foi diagnosticado durante a autópsia; em três pacientes, incluindo este paciente, foi realizada ETA pré-operatória.

Ruptura espontânea ocorre em 3-26% dos casos de carcinoma hepatocelular (CHC), e é considerada uma condição de risco de vida . Alguns estudos relataram que o TAE é eficaz no controle do sangramento de uma ruptura do CHC na fase aguda . Hsueh et al. relataram que o prognóstico de uma ruptura do CHC após a ETA foi melhor do que aquele após o tratamento conservador e que a ETA obteve hemostasia bem sucedida em 99% dos pacientes . Para pacientes com HNF rompida, a ETA também pode ser eficaz no controle do sangramento na fase aguda. No presente caso, a extravasação foi revelada na angiografia hepática e a ETA foi realizada. A ressecção estagiária após a ETA deve ser considerada para pacientes selecionados com base na apresentação de hemorragia repetida e necrose tumoral extensa, conforme observado no presente caso. O ETA e a ressecção estagiada devem ser considerados um tratamento padrão para FNH rompido.