PCD diagnosis continues to be challenging. Todas as opções de testes atuais disponíveis para auxiliar no diagnóstico do PCD (biópsia com TEM, medição de óxido nítrico nasal, videomicroscopia de alta velocidade, ensaio imunofluorescente de proteínas ciliares) têm limitações e não funcionam em todos os casos de PCD. Os testes genéticos estão melhorando o tempo todo, mas não estão amplamente disponíveis em todas as áreas e, mesmo onde estão disponíveis, pode ser difícil obter cobertura de seguro para ele. Além disso, ainda não identificamos todos os genes associados ao PCD, portanto, embora os painéis de testes genéticos sejam muito mais abrangentes agora do que no passado, eles ainda estão incompletos. Um teste genético de PCD pode fazer o diagnóstico de forma positiva se forem encontradas mutações conhecidas. Mas um teste genético de PCD negativo não exclui a possibilidade de PCD. Ele apenas descarta PCD causado por genes/mutações avaliados no painel específico.

alguns pacientes que provavelmente têm PCD caem nas fissuras diagnósticas porque a tecnologia para diagnosticar o distúrbio ainda não alcançou a sua forma específica de PCD. Mas às vezes as pessoas que têm todos os sintomas do PCD podem na verdade não ter PCD. Este é o perigo potencial com um diagnóstico “apenas clínico” do PCD, baseado apenas nos sintomas. Conseguir um diagnóstico pode ser tranquilizador e pode ajudar a direcionar os planos de tratamento para as famílias. Entretanto, ter todos os sintomas do PCD não constitui um diagnóstico confirmado (pelas razões abaixo), e confiar demais no diagnóstico clínico do PCD pode significar que o distúrbio real subjacente não é detectado e não é tratado.

Se nenhum teste pode detectar todos os casos de PCD, também não há como excluir definitivamente o PCD. Isto significa que uma porcentagem justa de famílias (EUA) permanece no limbo em relação ao seu diagnóstico. Muitas vezes, na ausência de testes confirmatórios, ouvimos dizer que o diagnóstico do PCD foi feito porque ‘todos os sintomas se encaixam, tudo o resto foi negativo’, então a família é informada de que ‘deve ser’ PCD’. Dada a dificuldade de confirmar o diagnóstico, isto é compreensível e, embora às vezes isto se revele correto e o diagnóstico do PCD seja confirmado, também tem havido muitos casos na nossa comunidade em que o diagnóstico baseado apenas nos sintomas acabou provando estar errado e o que ‘deve ser’ o PCD acabou sendo algo completamente diferente.

Aqui estão algumas coisas a serem consideradas:

Primeiro, o PCD não é um diagnóstico de exclusão. Um diagnóstico de exclusão é aquele que é feito com base na exclusão (excluindo) de tudo o resto, de modo que o que permanece “deve” ser o diagnóstico. O PCD não deve ser tratado como um diagnóstico ‘padrão’, mesmo que todos os sintomas se encaixem. Isto porque:

Segundo, o PCD é um distúrbio genético, não simplesmente um padrão de sintomas. Ele é causado por mutações/variantes em genes específicos* que produzem proteínas importantes para a estrutura e função dos cílios. Um padrão de sintomas pode sugerir que o distúrbio genético PCD deve ser considerado, mas se os genes do PCD não são afetados, então não é PCD, independentemente de os sintomas serem semelhantes ou não. Como ainda não conhecemos todos os genes e não podemos testar todos eles, outras formas de teste do PCD estão focadas na busca de evidências secundárias do defeito primário (genético). Por exemplo, se você tem mutações causadoras de PCD no DNAH5, a consequência dessas mutações é a perda/cortesia dos braços da tintura externa, e as evidências para isso podem ser vistas examinando uma biópsia ultra-estrutural ciliar. Um padrão de perda do braço da tinturina externa na biópsia que seja consistente com o PCD serve como um “substituto genético” fornecendo evidências de que existe, de fato, um defeito genético do PCD, se esse defeito ainda pode ou não ser detectado por testes genéticos. É claro que a biópsia não pode dizer com certeza que o DNAH5 é o gene envolvido. Ela apenas fornece evidências de que um gene importante na produção de um braço externo da tina está envolvido e isso fornece uma confirmação razoável do diagnóstico genético ‘primário’. O mesmo vale para outras formas de testes para PCD, que tentam usar evidências secundárias – as conseqüências do defeito primário (genético) – como uma forma de confirmar que os defeitos genéticos necessários para um diagnóstico de PCD existem. Estes testes incluem a medição do óxido nítrico nasal (nNO), análise da batida ciliar por videomicroscopia de alta velocidade ou marcação de proteínas com corante fluorescente. Todos eles tentam estabelecer que existe um defeito genético do PCD medindo ou avaliando as conseqüências desse defeito.

Fibrose cística (FC) também é um distúrbio genético causado quando mutações em um gene específico afetam a função de produção e excreção de muco. Essas mutações resultam em um padrão de sintomas comumente visto na FC. Esse padrão de sintomas pode levar um médico a realizar testes diagnósticos para a FC. Mas, ao contrário do PCD, é extremamente incomum que o diagnóstico de fibrose cística seja feito com base apenas nos sintomas. Os médicos são extremamente relutantes em dizer a uma família que enfrenta um possível diagnóstico de FC que seu filho tem um distúrbio genético vitalício para o qual não existe cura sem ter certeza absoluta de que eles têm testes laboratoriais confiáveis ou outras evidências verificáveis – não apenas sintomas – para apoiar o diagnóstico. No entanto, isso acontece o tempo todo com o PCD – pelo menos nos EUA, em centros menos familiarizados com a doença.

A vontade de diagnosticar o PCD quando não há confirmação laboratorial é, em parte, uma reflexão sobre como o diagnóstico do PCD é desafiador, mas também é, em parte, uma reflexão sobre o que pode ser interpretado como uma atitude um tanto ou quanto desdenhosa sobre a importância de se fazer o diagnóstico correto no PCD e em outras causas de bronquiectasia não-CF quando comparado com a FC. Isso pode ser um problema muito grande – especialmente com pneumologistas não familiarizados com a FC e o PCD. Acontece tanto em ambientes pediátricos como em adultos, mas ouvimos falar mais frequentemente sobre isso no lado adulto, onde é comum colocar os pacientes nas categorias de bronquiectasia não-CF ou bronquiectasia não-CF e focar menos nas causas subjacentes da bronquiectasia não-CF do que apenas no tratamento da bronquiectasia. Isto pode ser compreensível, mas não é útil para os pacientes que têm um diagnóstico errado de PCD ou que precisam ter seu diagnóstico de PCD confirmado. Também não é útil para a comunidade de PCD como um todo, pois procuramos entender melhor esta doença. O PCD, tal como a FC, é uma doença genética com implicações para a saúde ao longo da vida e para o planeamento familiar. O PCD também pode estar associado a outros problemas que não serão um fator para pessoas que não têm defeitos genéticos ciliares, como anomalias de situs, in/subfertilidade, defeitos cardíacos congênitos e uma incidência maior de problemas de tecido conjuntivo, como deformidades da parede torácica e escoliose. É completamente razoável que os pacientes queiram saber com certeza que têm PCD – ou não têm PCD – para que possam planejar seu futuro armados com informações precisas. Também é importante para a comunidade de pacientes que todos os esforços sejam feitos para obter o diagnóstico correto, pois esperamos encontrar terapias e curas baseadas na abordagem dos defeitos genéticos subjacentes ao PCD.

Um número de outros distúrbios resulta em sintomas semelhantes – às vezes quase idênticos ao PCD. Alguns deles têm tratamentos eficazes que serão perdidos se o diagnóstico do PCD for dado incorretamente e a busca pelo verdadeiro problema subjacente parar. Por exemplo, imunodeficiências raras – do tipo não incluídas nas disfunções típicas do sistema imunológico – foram recentemente descobertas como sendo a causa de sintomas em pessoas que pensavam ter PCD. Algumas dessas pessoas acreditavam que tinham PCD há décadas. Em muitos casos, estes indivíduos podem ter se beneficiado de transplante de medula óssea e/ou imunoterapia. Ao invés disso, por terem sido diagnosticados e tratados como PCD, que atualmente não tem terapia específica, seus pulmões ficaram muito danificados e precisaram de transplante. Foi durante a avaliação do transplante que o seu diagnóstico real foi descoberto. Em alguns casos, o resultado da falta de um diagnóstico de imunodeficiência (e é razoável supor que isto seria verdade para outras doenças subjacentes mal diagnosticadas) e rotulá-lo como PCD resultou em resultados muito ruins – e até fatais – para o paciente, que poderiam ter sido evitados se o diagnóstico correto fosse feito e os tratamentos corretos fossem iniciados. Portanto, fazer o diagnóstico correto não é uma questão pequena e deve ser levada a sério. A sobreposição entre o diagnóstico errado de PCD e uma imunodeficiência muito rara causada por mutações no gene RAG1 já foi vista vezes suficientes agora que um painel comercial de testes genéticos de PCD nos EUA recentemente incluiu este gene para que a imunodeficiência RAG1 possa ser avaliada ao mesmo tempo que o PCD.

As questões com diagnóstico errado de PCD são sérias e contínuas. Ainda estamos em fase de descoberta no que diz respeito a ambos os genes do PCD e como os defeitos do gene PCD se traduzem no distúrbio, tornando estes problemas ainda mais desafiadores. Esta é, em grande parte, a razão pela qual foram criadas redes de pesquisa multinacionais na Europa e nos EUA. A experiência para fazer o diagnóstico existe e os especialistas nestas redes internacionais estão felizes em ajudar os médicos da comunidade com casos difíceis. Às vezes não haverá uma resposta neste momento. Isto é tremendamente difícil para as famílias e para os profissionais de saúde e todos os esforços devem ser feitos para fornecer respostas à medida que as opções de teste melhoram e não apenas para assumir que “deve ser PCD”. Quando o diagnóstico do PCD não pode ser confirmado, os Centros Clínicos de PCD utilizam as designações de “provável” ou “possível” para esclarecer a situação no que diz respeito ao diagnóstico do PCD. Estas designações reconhecem que simplesmente não é possível confirmar todos os casos de PCD neste momento e permitir um tratamento agressivo da condição subjacente, ao mesmo tempo em que ainda reconhecem que testes adicionais de confirmação do PCD ou a consideração de causas não relacionadas ao PCD podem ser necessários no futuro.

Despendemos esforços extraordinários na construção de uma rede de especialistas na América do Norte para melhorar o acesso dos pacientes a especialistas que possam dispor de todas as opções de testes, compreender a genética sempre em evolução do PCD e que se comprometam a estar envolvidos em pesquisas para melhorar o diagnóstico e o tratamento. Estes profissionais estão sem par quando se trata de diagnosticar e compreender o PCD e estão felizes em ser um recurso para as famílias e para os profissionais de saúde. Nós encorajamos a todos a tirar proveito disso.

*Veja um próximo post sobre testes genéticos do PCD e o que significam variantes/variantes/mutações desconhecidas.