Limites anuais são os benefícios totais que uma companhia de seguros pagará em um ano enquanto um indivíduo estiver inscrito em um determinado plano de saúde.
A partir de 2014, a Affordable Care Act proíbe os limites anuais em dólares. Até lá, os limites anuais são restritos sob os regulamentos do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) publicados em junho de 2010.
Para os anos do plano que começam entre 23 de setembro de 2010 e 22 de setembro de 2011, os planos não podem limitar a cobertura anual de benefícios essenciais, como benefícios hospitalares, médicos e farmacêuticos a menos de $750.000. O limite anual restrito será de US$ 1,25 milhão para os anos do plano com início em ou após 23 de setembro de 2011, e US$ 2 milhões para os anos do plano com início entre 23 de setembro de 2012 e 1 de janeiro de 2014. Para planos emitidos ou renovados a partir de 1º de janeiro de 2014, todos os limites anuais em dólares sobre cobertura de benefícios essenciais de saúde serão proibidos.
Proteger a cobertura dos trabalhadores
Um pequeno número de trabalhadores e indivíduos só tem acesso a benefícios limitados, ou “mini-med”, planos com limites anuais mais baixos do que geralmente são permitidos por lei e que podem fornecer proteção muito limitada contra altos custos de cuidados de saúde. Empregadores e seguradoras estimaram que exigir planos mini-med para cumprir as novas regras poderia fazer com que os prêmios mini-med aumentassem significativamente, forçando os empregadores a abandonar a cobertura e deixando alguns trabalhadores sem sequer a cobertura mínima de seguro que eles têm hoje.
A fim de proteger a cobertura dos trabalhadores em planos mini-med até que uma cobertura mais acessível e mais valiosa esteja disponível em 2014, a lei e regulamentos emitidos sobre limites anuais permitem que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) conceda renúncias temporárias a esta disposição da lei que elimina gradualmente os limites anuais se o cumprimento resultar em uma diminuição significativa no acesso aos benefícios ou um aumento significativo dos prêmios. Os planos que recebem isenções devem cumprir todas as outras disposições da lei e devem alertar os consumidores de que o plano tem cobertura restritiva e inclui baixos limites anuais. Além disso, essas isenções são temporárias e após 2014, nenhuma isenção da provisão do limite anual é permitida.
Em 17 de junho de 2011, os Centros de Medicare & Medicaid Services (CMS) introduziram um processo para planos que já receberam isenções e querem renovar essas isenções para anos de plano ou apólice iniciados antes de 1 de janeiro de 2014. A nova orientação estende a duração das isenções que foram concedidas até 2013, se os candidatos apresentarem informações anuais sobre seus planos e cumprirem os requisitos para garantir que seus inscritos compreendam os limites de sua cobertura. Os beneficiários de renúncia existentes devem solicitar a prorrogação de sua renúncia atual e todas as solicitações devem ser apresentadas até 22 de setembro de 2011; após essa data, as solicitações de prorrogação não serão mais consideradas. Quaisquer planos que ainda não tenham se candidatado a uma renúncia também devem se candidatar até 22 de setembro de 2011.
Além disso, a CCIIO emitiu orientações com respeito à aplicação dos critérios de renúncia ao limite anual existente aos Acordos de Reembolso de Saúde (“HRAs”). A CCIIO publicou orientações suplementares em 19 de agosto de 2011 que isentam os AHC que estão sujeitos aos limites anuais restritos como uma classe de ter que solicitar individualmente uma isenção de limite anual. Uma ARH em vigor antes de 23 de setembro de 2010 está isenta de solicitar uma isenção de limite anual para os anos do plano com início em ou após 23 de setembro de 2010, mas antes de 1 de janeiro de 2014. Estes ARH ainda devem cumprir os requisitos de retenção de registros e de Aviso Anual aos participantes e assinantes estabelecidos na orientação suplementar emitida em 17 de junho de 2011. A CCIIO adaptou o modelo de aviso às circunstâncias únicas dos RHAs.