Quantifying the leukocyte left shift
Os primeiros tipos de neutrófilos morfologicamente reconhecíveis são o mieloblast, o promyelocyte, e o mielocyte. Estas células amadurecem em metamielócitos, depois bandas, e finalmente neutrófilos segmentados (Fig. 7.4). Mieloblastos, promielócitos e mielócitos são capazes de divisão celular, como evidenciado pela incorporação tritiforme de timidina em seu DNA nuclear e verificado pela observação direta em cultura.22,23 Esses três estágios iniciais dos neutrófilos são referidos coletivamente como o compartimento mitótico neutrofílico, ou o pool proliferativo de neutrófilos. Durante a infecção, o compartimento mitótico neutrofílico tipicamente adiciona uma ou duas divisões celulares adicionais, expandindo assim o tamanho do pool proliferativo.23 Adicionar mais uma divisão duplica o número de neutrófilos maduros produzidos. Durante a infecção o número de promielócitos e mielócitos na medula óssea tipicamente aumenta por causa das divisões celulares adicionadas.24
Neutrofil esquerda shift é uma expressão usada para indicar um aumento anormal de neutrófilos imaturos na circulação.25-27 Um método para quantificar o deslocamento esquerdo, particularmente em hematologia neonatal, é a relação neutrofílica imatura-total (I/T).25-30 Um mecanismo para a liberação de mais neutrófilos nos tecidos infectados é a liberação prematura de neutrófilos imaturos pós-mitóticos (metamielócitos e bandas) da medula para a circulação. Isto leva a um aumento na razão.26,31-35
A razão neutrófilos I/T requer uma contagem manual de células diferenciais; um microscópio de hematologia examina 100 leucócitos em uma película de sangue corada, enumerando cada célula de acordo com as características morfológicas. A razão I/T é tipicamente calculada como a percentagem de neutrófilos da banda mais os metamielócitos dividida pela percentagem de neutrófilos segmentados mais os neutrófilos da banda mais os metamielócitos. Um segundo método comum para quantificar o deslocamento esquerdo é a contagem absoluta da banda, que também requer um diferencial manual. A porcentagem de leucócitos identificados como bandas é multiplicada pela contagem de leucócitos e o valor expresso como bandas/μL do sangue.36 A confiabilidade da razão I/T é afetada pelas amplas diferenças interobservadores na classificação dos neutrófilos como bandas ou formas segmentadas.29
A contagem automática de leucócitos diferenciais é uma inovação relativamente nova em hematologia clínica laboratorial; um grande número de leucócitos é categorizado por técnicas citométricas de fluxo de acordo com seu tamanho e características citoplasmáticas e nucleares.4,28,37 Uma pequena fração de promielócitos, mielócitos e metamielócitos escapam da medula e são encontrados no sangue, e estes podem ser medidos por certos analisadores hematológicos. Em uma contagem automática de células diferenciais em alguns modelos de analisadores hematológicos Sysmex, o deslocamento esquerdo é quantificado por granulócitos imaturos (IGs). Estes resultados podem ser relatados como a percentagem de granulócitos imaturos (IG%) ou a contagem absoluta de granulócitos imaturos (IG/μL). O IG% e o IG/μL são um pouco análogos, mas tecnicamente distintos, da razão neutrofílica I/T e da contagem da banda absoluta. Os diferenciais automatizados têm a vantagem de não requerer um esfregaço de sangue ou o tempo do técnico para realizar uma análise microscópica.4,5 Além disso, foi relatado um melhor desempenho do diferencial automatizado em relação aos métodos manuais em populações adultas, com base numa amostra muito maior de leucócitos enumerados. Além disso, o erro humano é removido na discriminação entre os tipos celulares, pois a atribuição do tipo celular é determinada automaticamente pelas técnicas de datação pré-definidas.38 A Figura 7.5 mostra o canal diferencial de leucócitos (WDF) produzido pelos analisadores Sysmex.6
Em muitos laboratórios clínicos, as contagens diferenciais automatizadas substituíram as contagens manuais para pacientes adultos.5,39 Uma barreira para a adoção de diferenciais automatizados de leucócitos em neonatologia foi a falta de intervalos de referência para IG% e IG/μL em populações neonatais.40 Além disso, a utilidade de IG% e IG/μL como biomarcadores de infecção não foi comparada diretamente com a razão neutrofílica I/T e a contagem absoluta de bandas em neonatos infectados versus não infectados.
Intervalos de referência (5º e 95º percentis limites inferior e superior) para IG% e IG/μL foram desenvolvidos usando os hemogramas de neonatos sem evidência de infecção. Fig. 7.6 fornece gráficos de intervalos de referência para IG% e IG/μL para a primeira semana após o nascimento.41
Os quatro métodos de quantificação do turno esquerdo tiveram desempenho estatístico semelhante para sugerir o diagnóstico de infecção (Tabela 7.1). Para cada um dos quatro, a sensibilidade foi fraca (12%-15%), enquanto a especificidade foi forte (90%-95%) e o valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo (VNP) foram tipicamente de baixo a médio-60s%. As combinações dos quatro tendiam a diminuir a sensibilidade mas aumentavam o VPP.41
A razão neutrofílica I/T não é um método sensível de identificação de infecção, mas um valor elevado é bastante específico para a infecção. A IG/μL e as contagens de bandas realizadas são semelhantes à razão I/T e IG%. Esses achados nos levaram a concluir que para a maioria das finalidades, um diferencial automatizado deve servir, assim como um diferencial manual, semelhante às conclusões retiradas dos hemogramas obtidos de adultos.39,42 Além disso, encontramos três contagens diferenciais manuais que tinham o que supúnhamos serem erros de transposição (bandas colocadas na coluna de segmentação e vice-versa). Estes casos tinham razões I/T extraordinariamente altas (>0,8), mas os pacientes pareciam bem, e quando os hemogramas foram imediatamente repetidos, as razões I/T eram normais (<0,2). Tais erros não ocorreriam com contagens diferenciais automatizadas.
O hemograma com diferencial de leucócitos é um dos testes laboratoriais mais comuns encomendados em neonatos e bebês jovens. Concluímos que, como forma de quantificar o deslocamento esquerdo dos leucócitos, os valores IG% e IG/μL de uma contagem diferencial automatizada no analisador hematológico Sysmex são comparáveis à razão I/T e à contagem absoluta da banda com base em uma contagem diferencial manual, embora os valores IG e I/T estejam pouco correlacionados. Leucócitos diferenciais automatizados usando outros tipos de contadores de células também devem ser comparados a contagens diferenciais manuais. Concluímos que uma contagem diferencial automatizada deve ser suficiente para a medicina neonatal. Para neonatos selecionados nos quais a identificação de infecção é o objetivo do hemograma, adicionar uma contagem diferencial manual poderia melhorar ligeiramente o desempenho do teste.