Para o Editor: Buprenorphine in sublingual form is a partial opiate agonist which has been approved in various countries for the treatment of opioid dependence. O desvio ilícito da buprenorfina, através do qual ela é injetada parenteralmente, e as seqüelas médicas têm sido relatadas por vários autores. 1 , 2

Vimos vários casos de pacientes que abusaram da buprenorfina intravenosa e intra-arterial, e apresentamos um desses casos. Trata-se de uma mulher de quarenta e poucos anos que se apresentou para admissão queixando-se de visão embaçada após uma sessão de abuso da buprenorfina por injeção nos vasos do pescoço. Ela tinha um histórico de abuso e dependência de opióides desde os 17 anos de idade, usando principalmente heroína intravenosa. Os períodos de abstinência ocorreram apenas quando ela estava em programas de tratamento de drogas residentes. Em 2003, foi iniciada num regime de buprenorfina sublingual (Subutex®) por um médico de família. No entanto, ela rapidamente começou a usar Subutex® por via intravenosa para alcançar uma alta. Ela descreveu a moagem de 1-3 comprimidos de Subutex® sob a forma de pó, misturando-o com água quente, e depois injetando-o por via intravenosa. Ela negou adicionar outras substâncias à mistura. Quando encontrou dificuldades de acesso venoso, ela começou a usar a artéria radial esquerda. Dois meses antes da admissão, ela começou a ter um amigo para injetar em seus vasos do pescoço, tanto na veia jugular quanto na artéria carótida. Isto ocorreu mais de 10 vezes, sendo a mais recente alguns dias antes desta admissão. Em seguida, ela relatou um início de visão embaçada, que se depilava e diminuía.

Seus outros problemas médicos incluíram um histórico de endocardite bacteriana subaguda. Ela não tinha histórico de hipertensão, diabetes mellitus, ou derrames anteriores. O exame neurológico na admissão estava dentro dos limites da normalidade. Ela foi avaliada por um oftalmologista que não detectou nenhuma anormalidade. A entrevista psiquiátrica revelou um histórico consistente com dependência de opiáceos, mas nenhum outro distúrbio psiquiátrico evidente. No entanto, ela estava com sintomas de abstinência de opiáceos e desejo e estava relativamente menos preocupada com os seus problemas. O Exame de Estado Mini-Mental (MMSE) foi de 25/30. Foi realizada a Avaliação Cognitiva de Montreal, 3 que se mostrou sensível no rastreio para uma deficiência cognitiva leve. O resultado de 24/30 é consistente com um ligeiro comprometimento cognitivo. Em particular, ela teve dificuldade em copiar um cubo e um desenho de relógio ( Figura 1 ), sugerindo um envolvimento do sistema visuoespacial. Outras áreas do funcionamento cognitivo, incluindo a memória, estavam em grande parte intactas.

A RM mostrou vários focos de hiperintensidade T 2 e FLAIR nos lobos temporal e parietal bilateralmente e também no lobo frontal direito. Havia hiperintensidade correspondente desses focos em imagens ponderadas por difusão que eram consistentes com múltiplos infartos embólicos ( Figura 2 e Figura 3 ).

Sua perturbação visual, descrita como dificuldades visuais vagas e flutuantes, resolvidas durante a internação hospitalar. Ela teve alta em acompanhamento com abuso de substâncias e serviços de neuropsiquiatria.

Comentário

O abuso de drogas intravenosas tem sido associado a múltiplos problemas médicos; injeções parenterais (tanto intravenosas quanto intra-arteriais) na artéria carótida poderiam direta e indiretamente levar a danos na vasculatura cerebral e parênquima. Para o melhor da nossa pesquisa na literatura, não encontramos informações publicadas referentes a fenômenos embólicos associados à burprenorfina parenteral. De grande interesse também é a observação de que tais achados grosseiros de radioimagem não se correlacionaram de forma proporcional com o comprometimento neuropsiquiátrico significativo e explícito. Ao invés disso, os sintomas clínicos pareciam diminuir com o tempo.

Múltiplos infartos embólicos no cérebro têm sido associados com ateroma do arco aórtico, fibrilação atrial, mixoma e aneurisma atrial, cardiomiopatia, endocardite infecciosa, artéria carótida e procedimentos cardíacos. O padrão de infarto tem sido relatado como dependente da carga embólica, tipo, composição e tamanho das partículas4. Tais partículas incluem bolhas de ar, partículas calcificadas, tecido fibroelastômico e partículas de fibrina plaquetária. Portanto, pode-se inferir que o tamanho das partículas e os constituintes da buprenorfina subterrânea e da água utilizada podem ter relação com o enfarte embólico. É concebível que uma grande injeção de droga em pó possa causar uma chuva de embolias particuladas no cérebro.

Nem sempre seria possível distinguir se o fenômeno embólico é causado ou associado à endocardite subaguda deste paciente ou à buprenorfina parenteral ou ambas, o que, a nosso ver, é o caso mais provável. Além disso, temporariamente é provável que os múltiplos episódios tenham ocorrido durante vários meses e que as sequelas neuropsiquiátricas e radiológicas tenham sido devidas a uma acumulação de múltiplos insultos sucessivos. Mais investigação se faz necessária para compreender a etiologia, fisiopatologia e tratamento da embolia de múltiplas partículas devido à injeção intravascular de substâncias. Também recomendamos que pacientes que abusam de substâncias parenteralmente e apresentam sintomas neuropsiquiátricos sejam submetidos a uma avaliação neuropsiquiátrica detalhada, incluindo imagens apropriadas.