Painel de Especialistas aborda barreiras e avanços no gerenciamento ideal da hipercalemia com o objetivo de melhorar os resultados em relação às doenças renais e eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes.

com Peter McCullough, MD, MPH, e George Bakris, MD

Hipercalemia é prevalente e frequentemente recorrente nos pacientes com diabetes que também têm insuficiência cardíaca (IC), doença renal crônica e/ou hipertensão arterial.1

A gestão da eficácia destes pacientes é complicada pelo uso de medicamentos padrão para tratar estas comorbidades comuns, uma vez que têm tendência a causar elevação do potássio sérico, bem como aumentar o risco de ocorrência de hipercalemia repetidamente.

O manejo da hipercalemia é Complexo – A preocupação é evitar muito pouco, muito tarde

Soluções a longo prazo são necessárias, disseram especialistas em apresentar no Congresso de Saúde Cardiometabólica em Chicago, Illinois. Embora haja necessidade de estar atento à hipercalemia, um desafio igualmente importante é o desafio que os clínicos enfrentam para resistir a uma típica hesitação no tratamento dessas complicações simultâneas da diabetes por medo de pacientes que desenvolvem hipercalemia, disse o painelista Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, professor de medicina e diretor do programa de fellowship para doenças cardiovasculares no Baylor University Medical Center, Dallas.

Acontece com frequência, a possibilidade de hipercalemia estar presente na mente de um médico, Dr. McCullough disse, e embora esta consequência possa ainda não se ter manifestado, “há o medo contínuo de que ela surja”. E essa preocupação, disse ele, pode se traduzir em cuidados menos do que ideais, tais como recuar na dose de terapia do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASi).

Dr. McCullough e os outros membros do painel exploraram a questão do manejo da hipercalemia e as melhores abordagens com elaboração e perspectiva fornecidas pelo presidente do simpósio, George Bakris, MD, professor de medicina e diretor do Centro de Hipertensão Abrangente da Associação Americana do Coração na Universidade de Chicago, em Illinois.

Granted, uma abordagem cautelosa é necessária, dado que os efeitos potenciais da hipercalemia são graves, mesmo mortais. Concentrações de potássio acima do limite superior do normal (5,0 mEq/L) se tornaram mais freqüentes nas práticas endócrinas e cardiovasculares, disse o Dr. McCullough à EndocrineWeb. Isso é atribuído à crescente população de pacientes com doença renal crônica (DRC) e ao uso mais amplo de drogas que modulam a excreção de potássio.2

Hipercalemia não tratada, quando grave, pode resultar em morte cardíaca súbita. Tradicionalmente, o manejo de potássio elevado tem incluído diminuição do potássio na dieta, descontinuação de suplementos de potássio, retirada de drogas exacerbadoras e tratamento agudo com gluconato de cálcio intravenoso, insulina e glicose, bem como correção de acidose com bicarbonato de sódio para turnos curtos fora da piscina de plasma e troca iônica GI com poliestireno sulfonato de sódio oral em sorbitol. Este último, mencionado a partir de achados em publicação recente, é dado principalmente no hospital e é pouco tolerado devido a efeitos gastrointestinais adversos.2

Quando surge hipercalemia aguda, os pacientes tipicamente relatam cãibras e fraqueza muscular, às vezes progredindo para a paralisia. Outros sintomas incluem: sonolência, hipotensão, alterações no eletrocardiograma, disritmias, cólicas abdominais, diarréia e oligúria.1

Uma das razões para a hipercalemia se manifestar, disse o Dr. McCullough, são os fatores de risco comorbítmicos comuns, incluindo CKD e insuficiência cardíaca, RAASi terapia e diuréticos que economizam potássio.1

Importância da terapia RAASI em pacientes com diabetes em risco de IC e CKD

Terapia do sistema renina-angiotensina-aldosterona naqueles com CKD, diabetes e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HRrEF) foi apresentada em diretrizes por várias organizações profissionais, incluindo a American Heart Association, American College of Cardiology, e American Diabetes Association

Uma consequência que deve ser antecipada em pacientes com diabéticos que interrompem ou recebem terapia RAASi subótima é um risco aumentado de eventos adversos renais e cardiovasculares. O Dr. McCullough disse. Com base nos achados publicados em 2015,3 ele disse que quando os pacientes com DRC, IC e DM foram avaliados juntos, mais de 34% daqueles que interromperam a RAASi tiveram resultados adversos ou mortalidade, comparado a menos de um em cada quatro pacientes que receberam a dose máxima ou mesmo uma dose sub-máxima.

“Na verdade, se pudéssemos levar os pacientes a uma dose maior de RAASi, eles teriam resultados renais e de CV muito melhores”, disse ele.

O sulfato de poliestireno ligante de potássio (Kayexalate, Klonex) existe desde 1958, e existem duas novas terapêuticas: o patiromer (Veltassa), da Relypsa, e o mais recentemente aprovado ciclosilicato de zircônio de sódio (Lokelma), da AstraZeneca. “Ambos cofinanciam esses novos medicamentos e podem ser administrados aos pacientes uma vez por dia”, disse o Dr. McCullough.

A mensagem de take-away para os clínicos, disse ele, é resistir à resposta ao tratamento de pacientes com hipercalemia, reduzindo o RAASi, uma vez que isso está ligado a maus resultados cardiorrenais.1

Num relato relacionado, pesquisadores de Portugal, França e Estados Unidos concentraram-se em questões de implementação de práticas de prescrição de ligantes de potássio para prevenir a hipercalemia em pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca.3

Os autores escreveram que os novos medicamentos “foram sugeridos como potencialmente benéficos ao permitir a manutenção (ou aumento) da dose de medicamentos que melhoram os resultados de várias condições cardiovasculares, mas que têm em comum a propensão para a elevação do potássio sérico”.

Aos autores continuaram: “No entanto, as drogas que ligam o potássio ainda não provaram a sua associação causal com a melhoria do prognóstico das patentes antes que o seu uso generalizado possa ser recomendado “3

Os novos ligantes de potássio são melhor tolerados, permitem menos restrições alimentares

Os novos ligantes de potássio têm benefícios sobre a primeira terapia medicamentosa aprovada, disse o Dr. Bakris. “Eles são muito melhor tolerados”, disse ele, “e podem ser tomados diariamente “4

Também, em relação ao uso dos novos agentes aglutinantes, ele disse, eles dão aos pacientes um pouco mais de latitude com suas escolhas dietéticas, permitindo uma ingestão mais liberal de alimentos ricos em potássio. Mesmo assim, disse ele, os pacientes ainda devem ser advertidos de que a ingestão de alimentos não será uma viagem livre, como ele disse, uma “dieta 24/7 de vegetais e frutas”. Mesmo assim, disse o Dr. Bakris, ele acredita que muitos médicos podem não estar receitando os medicamentos mais recentes.

Aparecendo colegas interrogados, ele os achou carentes desse conhecimento, disse ele. O que também é necessário, disse o Dr. Bakris à EndocrineWeb, é a educação dos nossos pacientes (mesmo para alguns clínicos) sobre o conteúdo de potássio de vários alimentos. Endocrinologistas raramente falam com seus pacientes sobre isso, ele disse, muitas vezes deixando isso para um dietista, se o paciente é encaminhado e segue através.

Dado isso, ele enfatiza a necessidade de que os médicos se comprometam a aumentar sua consciência sobre alimentos com alto teor de potássio para que você esteja preparado para informar seus pacientes sobre os alimentos a serem evitados, mas com algum entendimento das recomendações de adaptação para atender às necessidades dietéticas individuais. Você pode imprimir para compartilhar A Academia de Nutrição e Dietética fornece uma lista útil de níveis de potássio em alimentos comuns, que você pode imprimir ou orientar seus pacientes a ver.

Uma outra barreira para os pacientes é o custo. Ele reconheceu um preço muito mais alto para os novos aglutinantes de potássio. Enquanto o poliestireno sulfonato de sódio genérico é cerca de $7 por 120 ml, Veltassa pode custar mais de $800 por 30 pacotes e Lokelma mais de $650 por 30 pacotes,5 de acordo com os preços listados no GoodRx. No entanto, com o reembolso do seguro, estes custos podem cair para permitir um copay mais acessível, disse o Dr. Bakris.

Dr. McCullough é consultor da Astra Zeneca e o Dr. Bakris consulta tanto a Relypsa como a Astra Zeneca. O simpósio foi patrocinado conjuntamente pelo Instituto de Pós-Graduação em Medicina e pelo CMHC, com bolsas educacionais da AstraZeneca e Relypsa, fabricantes dos mais novos agentes ligantes de potássio.

Fontes

1. McCullough PA. o Dilema de Potássio na Insuficiência Cardíaca e na Doença Renal Crônica – Desafios e Avanços no manejo da hipercalemia. Congresso de Saúde Cardiometabólica, 13-15 de outubro de 2019, em Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Efeitos cardiovasculares agudos e crônicos da hipercalemia: novos insights sobre prevenção e manejo clínico. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Avaliação da lacuna do tratamento entre as diretrizes clínicas e a utilização de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Ligantes de potássio para a prevenção da hipercalemia em pacientes com insuficiência cardíaca: questões de implementação e desenvolvimentos futuros. Eur Coração J Suplemento. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Aglutinantes de potássio. Disponível em www.goodrx.com/potassium-binders. Acesso 20 de Outubro de 2019.