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Esta semana vi um paciente com um disco L5-S1 que parecia ser um mistério para os seus médicos mas, na verdade, apenas tinha um problema ligeiramente atípico que se apresentava tipicamente. Ou seja, ele parecia ser um mistério que precisava de um diagnóstico raro, mas na verdade, tudo se alinhou facilmente se você soubesse o que procurar. Vamos usar essa história para lhe ensinar sobre o disco L5-S1.

O que é o disco L5-S1?

As costas baixas têm muitos níveis diferentes cada uma com um número. O L5-S1 é o disco mais inferior que fica mesmo em cima do osso da cauda. Os discos são amortecedores entre os ossos traseiros (vértebras). Além disso, os nervos vertebrais saem perto dos discos e no caso do L5-S1, o nervo L5 sai para o lado enquanto o nervo S1 sai abaixo.

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O que pode acontecer com o disco L5-S1?

Lembrar que o disco é composto por um anel externo grosso com muitas fibras como os pagadores de uma cebola. Além disso, no interior há um gel mais macio que se agarra à água (nucleus pulposis). Assim, os danos que podem acontecer a um disco L5-S1 giram todos em torno de lesões no anel que permitem que o núcleo empurre para fora as fibras anulares (um bojo de disco, protrusão ou prolapso) ou esguichar um pouco para fora (uma hérnia de disco ou extrusão) ou esguichar completamente para fora (seqüestro do disco). Na imagem à esquerda, você também vê um disco degenerado no topo, que é quando o anel é batido e o disco não tem a capacidade de se segurar na água e começa a colapsar.

A Hérnia de disco subigamentar

Correr ao longo da parte posterior dos discos é um ligamento chamado PLL (Ligamento Longitudinal Posterior). Pense nisto como um grande pedaço de fita adesiva que corre pela parte de trás da coluna vertebral propriamente dita (na parte da frente do canal espinhal). Na imagem aqui (clique sobre ela para ver uma versão maior) está este ligamento em amarelo. Como você pode ver, ele se expande um pouco em cada espaço de disco. Uma hérnia de disco é quando o gel mais mole que vive dentro do disco (nucleus pulposis) empurra para fora através de um anel danificado (a cobertura externa do disco). Isto geralmente vai para um lado ou para o outro da PLL e entra em contato com os nervos espinhais que saem dali, o que pode levar a dor e ciática.

Por vezes a hérnia de disco acontece exatamente no meio do disco e abaixo deste ligamento (imagem aqui) (1). Quando isso acontece, é chamada de hérnia de disco “subligamentar”. Na imagem à esquerda, você pode ver os diferentes tipos de hérnias discais subligamentares centrais. Uma das coisas únicas sobre este tipo de hérnia de disco é que muitas vezes ela não entra em contato com os nervos e o espaço epidural. Portanto, as epidurais esteróides de rotina que devem ajudar não o fazem porque o disco é separado do medicamento injetado por aquele PLL.

Um paciente atípico típico

O meu paciente acabou de se formar na faculdade com um diploma de contabilidade, mas no ano passado começou a notar dores nas costas com dormência e formigamento no fundo do pé. Ele eventualmente fez uma RM que mostrou o mesmo tipo de hérnia discal subligamentar que descrevo acima. Ele rapidamente teve uma epidural de médicos de fora do estado e eles pareceram intrigados por ele não ter respondido. Então vamos investigar porque é que a epidural não foi um home run para ele.

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O que é uma Epidural?

Injeções de esteróides peridurais tornaram-se um pilar do tratamento para hérnias discais e dores nas costas causadas pelo disco L5-S1 (2). É aqui que o médico pega numa agulha e guia-a através de raios-x em tempo real para a área entre o disco e o nervo espinhal. Ele ou ela então injeta contraste radiográfico para garantir que a medicação irá para o espaço epidural. Em seguida, é injectada uma medicação com alta dose de esteróides e anestésicos. A boa notícia é que como se trata de uma potente medicação anti-inflamatória, a ciática e as dores nas costas geralmente diminuem rapidamente. No entanto, há desvantagens nesta abordagem de tratamento que nos levaram a usar uma abordagem diferente, que discutirei a seguir. Entretanto, para este paciente, ele não obteve o resultado típico. Porquê?

Lembrar quando eu disse que o disco dele estava debaixo daquele ligamento da PLL? Como o seu disco não comunicava com o espaço epidural, a medicação injetada naquele espaço não conseguia agir naquele ponto. Portanto, ele teve um alívio mínimo das dores nas costas. Lamentavelmente, os médicos locais não reconheceram isso, o que os levou a fazer mais injeções que não eram necessárias.

Quais são os sintomas de uma Hérnia Discal em L5-s1?

Sir William Osler, um dos pais da medicina moderna disse uma vez que se você ouvir o paciente por muito tempo, eles lhe dirão o diagnóstico. O que ele quis dizer é que nós médicos gostamos de falar sobre os nossos pacientes pensando que sabemos tudo, mas se apenas ouvíssemos mais do que falássemos, os nossos pacientes iriam facilitar o nosso trabalho. Essa era exatamente a situação em que esse garoto me disse que tinha um problema no disco L5-S1, mas seus outros médicos no Nebraska não estavam ouvindo.

Depois que ele não respondeu à epidural, seus médicos começaram a fazer todo tipo de outros exames e começaram a injetar mais coisas, incluindo sua articulação sacro-lombar e discos lombares baixos (discograma). No entanto, eis o que ele me disse serem os seus sintomas que estão todos relacionados com o seu problema com o disco L5-S1:

• Mudez na perna que foi para o fundo do pé. Este é o nervo S1 que seria esperado que fosse irritado por uma hérnia central do disco L5-S1. A dormência também pode ir para o dedo grande do pé se o disco estivesse mais para um lado, que seria o nervo espinhal L5.

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• Painha/aperto no tendão do joelho, lado da perna e panturrilha. Estes são todos os músculos ou áreas ligadas aos músculos (como a ITB) que se ligam de volta ao nervo S1.
• Quando eu empurrei as vértebras dele em um exame, o único que causa dor é L5-S1.

Então ele está me dizendo que esta hérnia de disco L5-S1 está causando o problema dele.

Pain Elsewhere-New Symptoms Heading Up from His Low to the Upper Back and Ribs

Como disse acima, os seus médicos foram atirados para um laço quando ele não respondeu à epidural (que ele não deveria ter respondido por causa da localização da sua hérnia de disco L5-S1), mas eles foram positivamente apoplecticos quando ele começou a ter novas dores subindo até às costelas. No entanto, isto era de esperar se eles tivessem compreendido a simples biomecânica da dor lombar. Deixe-me explicar.

Quando você tem um bojo de disco L5-S1 ou hérnia de disco, que irrita os nervos espinhais L5 ou S1 locais. Algumas partes desses nervos descem pela perna causando ciática. No entanto, outras partes dirigem-se de volta para a coluna vertebral e dizem aos músculos multifidais locais o que fazer. Estes músculos são estabilizadores espinhais profundos que são críticos para manter os ossos da coluna vertebral alinhados enquanto se move. A irritação nervosa a longo prazo desses nervos espinhais causa atrofia e encolhimento dos músculos multifidus lombares (3) O que acontece a seguir é previsível.

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Após esses músculos multifidus encolherem e a vértebra L5 começar a ter um movimento descuidado e descontrolado, o corpo chuta nos grandes músculos lombares para tentar apertar tudo para baixo. O objectivo é proporcionar rigidez a todo o sistema, o que impede algum do movimento desleixado ta L5. Os pacientes muitas vezes sentem isto como um espasmo nas costas. No entanto, estes grandes músculos não são projetados para ficar apertados por muito tempo, então eventualmente, eles ficam cansados e seus tendões são espancados causando um novo problema chamado tendinopatia.

Que músculo da coluna grande estava causando seu problema? É chamado de iliocostalis pars lumborum, como mostrado aqui. Vai desde a pélvis até à parte de trás das costelas. É por isso que ele sentiu uma nova dor a desenvolver-se das costas para a parte de trás das costelas. Isto era de esperar devido à atrofia multifidus que foi claramente observada na sua RM, mas não lida pelo radiologista de leitura. É por isso que os seus médicos encomendaram uma RM torácica completamente desnecessária.

Como se trata um disco L5-S1?

Este paciente foi de carro do Nebraska para a nossa sede no Colorado para obter respostas que os seus médicos locais não tinham. O que podemos fazer de diferente? Vamos investigar.

Primeiro, já não usamos esteróides de alta dose para epidurais. Em vez disso, usamos os factores de crescimento do paciente isolados das suas plaquetas sanguíneas ou o que se chama lisado plaquetário (4). Por que injetamos essa epidural em vez de esteróides de alta dose? Os esteróides danificam o tecido local, enquanto os factores de crescimento das plaquetas podem ajudar a reparar o tecido e também podem gerir a inflamação durante mais tempo. Veja meu vídeo abaixo:

Próximo, se isso não funcionar, então injetaremos PRP (Super Plaquetas Concentradas) de alta dose ou células-tronco em seu disco, pois isso acessará a área danificada que não se comunica com seu espaço epidural. Enquanto seus médicos anteriores faziam um teste como esse chamado discograma, eles não injetaram nada que pudesse ajudar a reparar o disco. Para ver como é esse procedimento, veja meu vídeo abaixo:

Finalmente, seu multifidus também está atrofiado, então vamos injetar isso usando orientação de ultra-som com PPP (Platelet Poor Plasma), como foi demonstrado em estudos para ser melhor na reparação muscular. Também vamos usar a orientação de ultra-som para injetar os tendões batidos de seu músculo iliocostal.

O resultado? No final do dia, este paciente tem um problema típico do disco L5-S1 que apresentava a forma normal, mas por estar em uma posição um pouco atípica (sob o ligamento PLL) ele não respondeu às injeções epidurais. Isso levou seus médicos a uma perseguição de ganso selvagem porque nunca o escutaram o tempo suficiente para que ele lhes dissesse o que estava errado. Também lhes faltava a experiência para ver como o seu problema estava se desenvolvendo e como tratá-lo com técnicas de medicina regenerativa.

(1) Appel B. Nomenclatura e classificação da patologia do disco lombar. Neurorradiologia. 2001 Dez;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Injeções de Esteróides Epidurais Lombares. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Publicado em 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. O papel do multifidus lombar na dor lombar crônica: uma revisão. PM R. 2010 Fev;2(2):142-6; questionário 1 p após 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. O uso da injeção lombar epidural do lisado plaquetário para o tratamento da dor radicular. J Expor Orthop. 2017;4(1):38. Publicado em 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5

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