Emissão: Maio de 2008

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Douglas W. Jackson, MD, faz 4 Perguntas a Alejandro González Della Valle, MD, sobre rigidez do joelho que ocorre após artroplastia total do joelho.

Uma das sequelas cirúrgicas mais frustrantes tanto para o paciente quanto para o cirurgião é o desenvolvimento de um joelho rígido após a cirurgia. Embora isto possa ocorrer inesperadamente após quase qualquer procedimento no joelho, não é um problema raro após uma artroplastia total do joelho. Para esta entrevista, pedi a Alejandro González Della Valle, MD, para partilhar a sua visão e abordagem deste problema.

Douglas W. Jackson, MD
Chief Medical Editor

Douglas W. Jackson, MD: Qual é a prevalência de rigidez após uma prótese total do joelho?

Alejandro González Della Valle, MD: Está entre 5% e 7% e na minha opinião é a complicação local precoce mais prevalente da cirurgia de substituição total do joelho (TKR), superando a prevalência combinada de infecção, tromboembolismo e falha mecânica precoce. Pariente et al. revisaram recentemente 5.714 TKR realizados em 4.106 pacientes entre 1997 e 2003. Manipulação sob anestesia foi necessária em 399 casos (6,9%). Da mesma forma, Yercan et al. relataram recentemente que, entre 1.188 pacientes consecutivos de TKR, 63 (5,3%) desenvolveram rigidez. Dos 56 pacientes disponíveis para análise, 46 pacientes necessitaram de manipulação e 10 (0,84%) necessitaram de cirurgia de revisão para a rigidez.

Jackson: Qual é a definição de rigidez?

González Della Valle: Os números mencionados acima precisam ser interpretados com cautela, pois a definição de TKR rígido mudou ao longo do tempo, refletindo as altas expectativas de função e amplitude de movimento (ROM) do paciente e dos médicos após a cirurgia. Os pacientes requerem uma flexão do joelho de 65° para andar, 70° para levantar um objecto do chão, 85° para subir escadas, 95° para estar sentado e em pé, e 105° para atar atacadores de sapatos.

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Alejandro González Della Valle

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Nichols e Dorr em 1990, definiu rigidez após TKR quando havia uma contractura de flexão de 25° ou o arco de movimento era inferior a 45°. Christiensen et al., em 2002, definiram rigidez como quando o arco de movimento era inferior a 70°. Finalmente, Yercan e colegas em 2006 definiram rigidez como quando a contractura em flexão era igual ou maior que 10° ou quando o arco de movimento era menor que 95°. Muitos desses pacientes, especialmente aqueles com limitação severa da ROM, têm dor incapacitante severa que interfere com suas atividades de vida diária e qualidade de vida. Como consequência das questões discutidas anteriormente, e apesar do uso de desenhos modernos de implantes TKR que permitem uma alta flexão, a frequência relativa de rigidez irá provavelmente aumentar.

Jackson: Quais são as etiologias mais comuns que causam esta perda de movimento pós-operatório do joelho?

González Della Valle: A rigidez após TKR é um problema multifactorial, mal compreendido, no qual os factores pré-operatórios, operatórios e pós-operatórios podem ser identificados. A identificação de fatores predisponentes permite que o cirurgião atenda melhor às expectativas dos pacientes em relação à ROM pós-operatória.

Ritter e Stringer relataram em 1979 que pacientes com histórico de osteoartrite pós-traumática, aqueles que foram submetidos a uma osteotomia tibial alta, aqueles com múltiplas cirurgias do joelho, e aqueles que apresentam uma ROM pré-operatória limitada estão em maior risco de desenvolver rigidez pós-operatória. O papel da obesidade é controverso.

Osteófitos posteriores retidos e um componente femoral flexionado composto para o desenvolvimento de rigidez em extensão e flexão.

Imagem: González Della Valle A

Os erros técnicos que levam à rigidez após TKR podem ser categorizados nos seguintes grupos: osteófitos retidos nos côndilos posteriores, desequilíbrio da flexão e dos espaços de extensão, desalinhamento, componentes de tamanho inadequado e reconstrução da articulação patelofemoral incorrecta. Estes erros podem muitas vezes ser detectados em radiografias simples e podem ser diferenciados de outras fontes de rigidez (isto é, artrofibrose). Se a cirurgia de revisão da rigidez for indicada, o tratamento destes erros técnicos aumenta a probabilidade de um resultado bem sucedido (ver Figura). O efeito do fechamento da cápsula em flexão no pós-operatório de cirurgia de ROM é controverso.

Fatores pós-operatórios potencialmente levando à rigidez do joelho incluem motivação e/ou seleção pobre do paciente, infecção profunda, ossificação heterotópica, regime de manejo da dor e terapia agressiva de anticoagulação que pode resultar no desenvolvimento de hematomas intra-articulares com rigidez secundária. Keays et al. demonstraram que a anticoagulação com enoxaparina (Sanofi Aventis) retardou o retorno da flexão precoce após a TKR. Seu estudo comparou o efeito da tromboprofilaxia farmacológica com enoxaparina e aspirina na restauração da ROM de 2 grupos de 75 pacientes consecutivos, compatível com a idade, gravidade da artrite e ROM pré-operatória. Os pacientes com enoxaparina atingiram 90°, 100° e 110° de flexão em 8,4, 10,4, e 12,4 dias, respectivamente. Os pacientes em uso de aspirina atingiram os mesmos objetivos em 6,8, 8,5 e 10,6 dias, respectivamente (P<0,001). Não foi observada diferença estatisticamente significativa na flexão entre os grupos 15 meses após a cirurgia.

Jackson: Que pacientes respondem melhor a uma manipulação fechada sob anestesia?

González Della Valle: O melhor candidato é um paciente motivado com uma ROM restrita detectada nos 3 meses seguintes à cirurgia. É necessário um mínimo de 90° de flexão para negociar escadas e sentar-se confortavelmente; portanto, os pacientes que não conseguiram alcançar pelo menos 90° de flexão após a cirurgia são candidatos à manipulação.

Eu acredito que a manipulação funciona melhor para corrigir uma flexão restrita do que para superar uma contractura de flexão. Durante a manipulação, o aumento do movimento é conseguido através da lise mecânica das aderências intra-articulares, assim as manipulações que são realizadas nos primeiros 3 meses da cirurgia tendem a ser mais seguras e mais eficazes do que as realizadas posteriormente. Além disso, a primeira manipulação tende a ser mais bem sucedida do que as posteriores.

É fundamental que o paciente inicie um programa intensivo de fisioterapia após a manipulação. Eu recomendo que eles tenham alta com uma máquina CPM que usam em casa e que iniciem um programa de fisioterapia com cinco visitas por semana por 3 semanas, seguidas de três visitas por semana por mais 3 semanas. Eles também devem realizar exercícios não supervisionados em casa, usar pacotes frios e ter um bom controle da dor. Eu os encorajo a manter um registro diário da ROM dos joelhos conforme medido com um goniômetro e eu acompanho de perto o seu progresso.

A manipulação é bem sucedida no controle da dor e no aumento da amplitude de movimento em 75% a 90% dos casos. Infelizmente, alguns pacientes, mesmo alguns sem fatores predisponentes para rigidez desenvolverão artrofibrose, uma complicação que ainda é pouco compreendida.

Para mais informações:

• Alejandro González Della Valle, MD, é assistente de cirurgia ortopédica no Hospital de Cirurgia Especial em Nova Iorque e professor assistente de cirurgia ortopédica no Weill Medical College da Universidade de Cornell. Ele pode ser contatado no Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revisão da artroplastia total do joelho rígido. J Artroplastia. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. O efeito da anticoagulação na restauração da amplitude de movimento após artroplastia total do joelho: enoxaparina versus aspirina. J Artroplastia. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Cirurgia de revisão para artroplastia total de joelho rígido. J Artroplastia. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipulação com analgesia epidural prolongada para tratamento de TKA complicada por artrofibrose. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Faixa de movimento preditiva após substituição total do joelho. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Rigidez após artroplastia total do joelho: Prevalência, gestão e resultados. Joelho. 2006;13:111-117.