Os principais sintomas na fibromialgia são dor muscular, rigidez e fadiga muscular. Em 1981, quando iniciamos nossos estudos de fibromialgia, tínhamos muitos pacientes com tais sintomas em nossa clínica. Nenhum deles tinha artrite ou sinais laboratoriais de inflamação, que é a chave que abre a porta para a unidade de reumatologia. Os pacientes com fibromialgia nos nossos próprios estudos foram todos diagnosticados de acordo com os critérios Yunus de 1981 a 1990 e de acordo com os critérios ACR desde 1990 .

As primeiras perguntas que devem ser feitas são estas: Quando é que sentimos dor nos músculos? Que tipo de alterações no tecido muscular produzem dor? Existe alguma evidência de que tais alterações existem no músculo em fibromialgia?

Fibras musculares não são fornecidas com nociceptores . Desordens crônicas degenerativas musculares não são dolorosas. A inflamação pode causar sensibilização dos receptores de dor, mas por outro lado a polimiosite pode existir sem dor. A hipoxia em combinação com o trabalho muscular causa dor bem como esgotamento energético.

No final dos anos 80 realizámos vários estudos para saber se havia alguma contribuição periférica para a dor da fibromialgia. Um cateter epidural foi inserido nos pacientes. De acordo com o método introduzido por Cherry et al. , os pacientes receberam soro fisiológico duas vezes seguido por um opióide, administrado por via intravenosa com naloxona, e finalmente um anestésico local (lidocaína). Os nove pacientes foram colocados em uma bicicleta ergométrica e foram solicitados a se exercitarem a uma intensidade de 40 e 80% de sua absorção máxima de oxigênio. Estes estudos mostraram que os pacientes não responderam ao placebo, foram capazes de trabalhar sem qualquer aumento de dor durante a administração do opióide, e quando receberam a anestesia local estavam todos livres de dor. A conclusão foi que provavelmente existe um componente periférico na fibromialgia.

Porque os principais sintomas na fibromialgia (dor, rigidez e fadiga) estão localizados nos músculos – pelo menos de acordo com as biópsias dos pacientes-músculos, em sua maioria do músculo trapézio, têm sido estudados. As biópsias também foram realizadas a partir dos músculos deltóide, braquioradial, tibial anterior e quadríceps. Foram feitos estudos com microscópio luminoso, histoquímico e microscópio eletrônico, assim como análises específicas, por exemplo, do conteúdo da substância P nas biópsias musculares, que é aumentada no músculo fibromialgia. A serotonina tem sido medida pelo uso de microdiálise no músculo masseter e se verificou ser maior em pacientes com fibromialgia do que em controles.

Estudos de biópsia muscular foram feitos por nosso grupo, bem como por Yunus et al. , Bartels e Danneskiold-Samsoe , Kalyan Raman et al. , Pongratz e Spath e Drewes et al. Drewes et al. estudaram o músculo quadríceps por microscopia eletrônica, e na maioria dos casos encontraram mangas vazias de membrana de porão, lesões celulares manifestadas como inclusões de lipofucsina, e mitocôndrias com padrões irregulares de cristae. Estudos com microscópio eletrônico também foram feitos por Kalyan Raman et al. , Fassbender e Wegner , Yunus et al. e Lindman et al. , e estes estudos mostraram pequenas anormalidades mitocondriais.

Em geral, não houve sinal de degeneração ou regeneração ou inflamação. Atrofia das fibras do tipo 2 tem sido relatada em vários estudos. As freqüências das fibras dos tipos 1 e 2 foram determinadas em pacientes e controles, assim como a área transversal média das fibras, e não foram encontradas diferenças. A maioria dos estudos foi feita na parte superior do músculo trapézio. Estudos do trapézio normal indicam um suprimento relativamente pobre de capilares, bem como uma baixa densidade de volume mitocondrial em comparação com os músculos dos membros. No trapézio normal existem algumas diferenças entre homens e mulheres, sendo que as mulheres têm áreas transversais menores, tanto de fibras tipo 1 como de tipo 2. Como a densidade de volume mitocondrial de um músculo está diretamente relacionada à sua capacidade de resistência, nossos resultados podem indicar uma capacidade oxidativa relativamente baixa das fibras musculares e, portanto, pouca capacidade de trabalho de resistência.

A presença de fibras vermelhas comidas por traças e esfarrapadas indica distribuição desigual e proliferação de mitocôndrias. A acumulação de mitocôndrias é observada na coloração tricromada de Gomori, e isto dá a aparência de esfarrapado. A proliferação mitocondrial pode ser um fenômeno compensatório em distúrbios ou estados fisiopatológicos que afetam o metabolismo oxidativo. Fibras vermelhas enrugadas parecem estar relacionadas a insuficiência de sangue, como mostrado por Heffner e Barron em 1978 .

Fibras vermelhas enrugadas e comidas por traças não são específicas para fibromialgia, mas são frequentemente vistas em distúrbios neuromusculares crônicos. Elas também foram encontradas em controles. Fibras avermelhadas com raiva também são encontradas em dor crônica localizada no ombro, predominantemente no lado doloroso e se o paciente tiver sido exposto a carga estática. Também podem ser encontradas em polimialgia reumática, doenças mitocondriais e isquemia experimental.

Muscular microcirculation pode ser medida de diferentes maneiras. Lund et al. usaram um eletrodo multiponto de oxigênio na superfície muscular em 10 pacientes e oito controles. Os músculos trapézio e braquiorradial foram estudados. Uma distribuição patológica dos valores de pressão de oxigênio dos tecidos foi encontrada em todos os pacientes, mas em apenas um dos controles. Estes resultados indicam microcirculação capilar anormal, pelo menos na área do ponto tenro. O fluxo sanguíneo na área do ponto tenro também foi examinado usando um eletrodo de agulha intramuscular, e valores mais baixos foram encontrados nos pacientes.

Densidade capilar foi examinada no músculo trapézio em 10 pacientes e nove controles, e não foram encontradas diferenças entre os dois grupos. Lindh et al. examinaram o músculo vastus lateralis e encontraram menor densidade de capilares (número de capilares por fibra e por mm2) em pacientes com fibromialgia. Lindman et al. encontraram uma maior espessura do endotélio dos capilares dos pacientes com fibromialgia. Mudanças semelhantes tinham sido observadas por Fassbender e Wegner em 1973 . Estas mudanças são causadas por ou são a causa de hipoxia localizada. Estes achados são semelhantes aos de Gidlöf et al. , que observaram desarranjo dos capilares musculares dos membros após isquemia induzida por torniquete. As alterações endoteliais também foram encontradas nos controles, mas foram mais freqüentes na fibromialgia. O fluxo sanguíneo muscular também foi examinado por Bennett et al. usando o clearance de xenônio 133, e valores mais baixos foram encontrados na fibromialgia.

A microcirculação no músculo é controlada por metabólitos produzidos localmente, pelo sistema nervoso simpático e por fatores humorais. Quando oito pacientes receberam um bloqueio de gânglio estrelado com a bupivacaína anestésica local, os pacientes com bloqueio simpático total estavam livres de dor e pontos sensíveis no braço. O bloqueio sham não teve esse efeito. Larsson et al. estudaram o fluxo sanguíneo com uma técnica de doppler a laser no músculo trapézio em pacientes com dor no ombro em apenas um lado. No lado sem dor houve um aumento no fluxo sanguíneo à medida que a carga aumentava. No lado doloroso, porém, o fluxo sanguíneo não aumentou com o aumento da carga. Isto também indica uma regulação local perturbada da microcirculação.

Níveis de ATP e fosfocreatina foram analisados em biópsias musculares do trapézio e do músculo tibial anterior em pacientes com fibromialgia e no músculo trapézio de controles saudáveis, e foram encontrados valores menores nos pacientes do que nos controles.

Estudos usando espectroscopia de ressonância magnética (MRS) produziram resultados diferentes dos estudos de biópsias musculares. Os estudos com ressonância magnética foram todos realizados sob diferentes circunstâncias e em diferentes músculos.

Em nossa clínica, pacientes com fibromialgia e controles foram estudados durante o repouso e sob diferentes cargas de trabalho. Em repouso e sob carga submaximal não houve diferenças entre os dois grupos, mas sob carga máxima os pacientes produziram apenas metade do trabalho que os controles (A. Bengtsson et al., submetidos para publicação). A redução do pH foi a mesma nos controles e nos pacientes, como, por exemplo, Vestergaard-Poulsen et al. também encontraram . Os pacientes atingiram assim o nível de redução do pH em que a dor e a fadiga inibem o trabalho após um tempo muito menor e sob uma carga de trabalho menor em comparação com os controles. Park et al. encontraram valores mais baixos de ATP em repouso em pacientes com fibromialgia . Enzimas oxidativas foram estudadas por Lindh et al. , que encontraram que 3-hidroxi CoA desidrogenase e citrato sintase foram menores em pacientes do que nos controles.

Contração voluntária máxima foi examinada na fibromialgia em vários estudos, e todos estes encontraram uma redução na força muscular, mas quando o músculo foi estimulado, foram encontrados valores eletricamente normais. Jacobsen et al. encontraram uma redução significativa na força isométrica e isocinética do músculo quadríceps. Mengshoel et al. testaram a força de preensão na mão dominante e encontraram uma redução significativa na resistência muscular, testada pela repetição da pressão máxima de preensão, trabalho de resistência dinâmica e trabalho de resistência estática.

Bäckman et al. apresentaram evidências de que a redução da força se deveu a uma ativação central deficiente das unidades motoras. Em um estudo de Elert et al., os pacientes e controles foram solicitados a fazer 100 flexões repetidas do ombro. O EMG foi controlado simultaneamente. Dor e percepção de esforço não foram registradas. Entretanto, este estudo mostrou que pacientes com fibromialgia tinham atividade EMG entre as contrações musculares. Uma hipótese é que isso foi devido ao tempo prolongado de relaxamento registrado na fibromialgia. Quando o músculo não está relaxado entre as contrações, a microcirculação do músculo pode ser afetada.

Quando a microcirculação e o metabolismo do músculo são afetados, a dor muscular pode surgir no trabalho, mas pacientes com fibromialgia têm dor em repouso, assim como dor generalizada e alodinia que não pode ser explicada pelos resultados das biópsias musculares. A dor não pode ser explicada pelos resultados das biópsias musculares se não existir um estado de sensibilização central .

Análises farmacológicas da dor na fibromialgia mostraram que todos os pacientes estavam livres de dor após o bloqueio epidural . A dor em repouso desapareceu, assim como os pontos sensíveis.

Os efeitos da infusão intravenosa de morfina, lidocaína, cetamina e placebo foram analisados em 18 pacientes. Apenas dois pacientes responderam ao placebo . Treze responderam a uma ou várias drogas, mas não ao placebo. Apenas três pacientes não responderam a nenhuma droga ou ao placebo. Treze pacientes responderam à cetamina, que bloqueia os receptores de NMDA (N-metil-d-aspartato). Isto aponta a sensibilização central como um fator importante na fibromialgia e a probabilidade de diferentes pacientes com fibromialgia provavelmente terem diferentes mecanismos de dor .

Sörensen et al. estudaram a dor muscular induzida experimentalmente por infusão de soro fisiológico hipertônico e mostraram que a hiperalgesia na fibromialgia está presente no músculo fibromialgia sem dor. No fluido cerebral, a concentração da substância P é maior nos pacientes com fibromialgia do que nos controles, e esses achados foram confirmados por Russell .

Os estudos de biópsia muscular mostram que não há alterações específicas conclusivas para a fibromialgia. No entanto, fibras comidas pelas traças, fibras vermelhas esfarrapadas e atrofia das fibras tipo 2 indicam que os músculos estão envolvidos na patogênese da fibromialgia. Os estudos mencionados acima indicam que a regulação da microcirculação é perturbada na fibromialgia de uma forma que pode levar à sensibilização dos nociceptores intramusculares. Minha conclusão dos estudos sobre metabolismo muscular na fibromialgia é que existe um defeito que não é visto em repouso e quando o paciente está trabalhando com uma carga submaximal, mas é visto sob carga máxima e sob contração estática.

Os mecanismos da dor não são os mesmos em todos os pacientes com fibromialgia. Pode ser que isso nos confunda a todos, pois diferentes pacientes com fibromialgia são vistos de acordo se trabalhamos numa unidade de reumatologia, numa clínica geral ou numa clínica psiquiátrica.

No entanto, na maioria dos pacientes existe um estado de sensibilização central. Nestes pacientes, alterações musculares, como alterações mitocondriais, uma alteração na microcirculação e/ou uma alteração no metabolismo muscular, podem sensibilizar os nociceptores musculares e assim causar dor, fadiga e fraqueza muscular.

É importante para nós entender as influências de outros mecanismos da dor crônica, como as vias inibitórias e facilitadoras da dor, e os processos corticais e subcorticais envolvidos no estabelecimento da dor crônica. Estudos de fatores periféricos e centrais serão necessários antes de alcançarmos uma compreensão completa da dor em fibromialgia.