Pílulas contraceptivas orais (PCOs) pode ser uma opção de tratamento eficaz para mulheres com acne, mas é essencial compreender os riscos e identificar os candidatos ideais para a terapia. Adiante, especialistas discutem quando as PCOs são a escolha certa, quais pacientes são candidatos ideais, as barreiras ao tratamento e a importância da educação e triagem do paciente.

Quando as pílulas anticoncepcionais orais são melhor indicadas no tratamento da acne? Quem é o candidato certo para o tratamento?

“Os contraceptivos orais combinados (COCs) são um tratamento útil para mulheres sozinhas ou em combinação com outras terapias para a acne. A aprovação da FDA exige que eles sejam usados em mulheres que também desejam contracepção”, diz Linda Stein Gold, MD, Diretora de Pesquisa Clínica em Dermatologia do Henry Ford Health System em Detroit e Chefe de Divisão de Dermatologia do Henry Ford Health System em West Bloomfield, MI. “Há uma série de contra-indicações ao uso de COCs (ou seja, gravidez, hipertensão) e considerações especiais (ou seja, tabagismo, doença hepática). Os COCs têm se mostrado eficazes em lesões inflamatórias e comedonais”

Andrew Krakowski, MD, um dermatologista pediátrico e adolescente na prática em Bryn Mawr, PA, diz que ele irá considerar a adição de OCPs ao armamentarium da acne para fêmeas apropriadas com acne moderada a grave. E embora ele normalmente goste de considerar antibióticos orais antes das PCOs, ele explica que muitas vezes abordará o conceito de usar ambos “medicamentos sistêmicos” ao mesmo tempo para fornecer opções ao paciente e iniciar a discussão sobre a possibilidade de tratamento com PCOs – uma conversa que ele espera que continue em casa com a família do paciente, além da conversa em seu consultório.

“Na verdade, você pode quase entrar na sala de exames e saber se o paciente se beneficiaria das PCOs: Lesões de acne focadas nas áreas da mandíbula e do queixo são sinais de contos. Uma história de ‘queimadura’ de acne que coincide com ciclos menstruais – especialmente períodos que são particularmente longos e dolorosos – também é uma pista clínica útil”, diz a Dra. Krakowski.

Oral contraceptivos podem beneficiar qualquer mulher com acne que não tenha uma contra-indicação, diz Julie Harper, MD, Professora Associada Clínica de Dermatologia da Universidade de Alabama – Birmingham. Para o tratamento da acne, a Dra. Harper diz que a pílula anticoncepcional deve ser uma pílula combinada, combinando estrogênio e progestógeno, acrescentando que é aconselhável que os dermatologistas não incorporem PCOs no plano de tratamento para seus pacientes mais jovens. O tratamento com PCOs deve ser adiado até dois anos após a menarca.

“Além dos riscos potenciais, o maior negativo de uma PCO para acne é que o tratamento é a longo prazo”, explica a Dra. Harper. “Portanto, estes tratamentos são melhores para mulheres que também desejam contracepção e que planejam permanecer na PCO por longos períodos de tempo”

Joshua Zeichner, MD, Diretor de Pesquisa Cosmética e Clínica do Departamento de Dermatologia do Hospital Mount Sinai concorda que as PCOs são uma boa opção para pacientes do sexo feminino que sofrem de acne que é resistente aos tratamentos tradicionais e que também desejam contracepção.

Os contraceptivos orais são há muito tempo uma opção de tratamento para o tratamento da acne para as pacientes femininas certas, mas será que esta opção de tratamento é suficientemente utilizada em dermatologia? Porque?

Existem várias PCOs aprovadas pelo FDA para a acne, e as PCOs oferecem uma opção de tratamento que não contribui para a resistência aos antibióticos. Portanto, o Dr. Harper diz que os dermatologistas devem considerar a prescrição de mais PCOs para a acne. “Eles são ignorados porque os dermatologistas nem sempre sabem como prescrevê-los adequadamente, como aconselhar os pacientes sobre os riscos e benefícios, e os prescritores têm conceitos errados sobre o tipo de trabalho que precisa ser feito antes de iniciar o tratamento com PCOs”, explica ela.

O Dr. Stein Gold concorda que muitos dermatologistas estão desconfortáveis prescrevendo contraceptivos orais combinados para a acne. “Há uma série de contra-indicações e circunstâncias especiais que devem ser revistas antes de prescrever”, diz ela, acrescentando que não é necessário um exame de papanicolau antes de iniciar o tratamento.

Dr. Zeichner diz que acha que apenas uma minoria de dermatologistas está realmente escrevendo prescrições de pílulas anticoncepcionais para o tratamento da acne. “Muitos não estão familiarizados com os produtos de marca ou genéricos ou podem não se sentir confortáveis com os riscos potenciais associados com as pílulas. Pode ser mais fácil para o dermatologista encaminhar o paciente ao ginecologista, e é por isso que eles mesmos não estão escrevendo para as pílulas anticoncepcionais”

Quais são algumas das maiores barreiras para prescrever este tratamento? Os pacientes estão preocupados com os efeitos colaterais ou riscos? Em caso afirmativo, quais os riscos/efeitos secundários que mais frequentemente preocupam os pacientes?

Uma das maiores barreiras ao uso de PCOs pode ser a crença pessoal dos pacientes e suas famílias, diz a Dra. Krakowski. “É uma grande responsabilidade se comprometer com um medicamento ‘sistêmico’ que você deve tomar não apenas por algumas semanas ou meses, mas, potencialmente, por anos”. Saber que a medicação age como uma hormona que altera outros aspectos da sua fisiologia ‘normal’ levanta questões e preocupações óbvias, a maioria das quais pode ser aliviada com um bom coração”, diz ele.

O Dr. Zeichner vê as mesmas barreiras em sua prática. “Muitas mulheres estão preocupadas com a idéia de tratamentos de longo prazo com qualquer medicação”. Elas podem se opor ao uso de hormônios que podem afetar seus corpos, assim como os potenciais efeitos colaterais, incluindo mudança de humor, ganho de peso ou sensibilidade mamária”, explica ele.

O ganho de peso, em particular, é relativo à maioria das pacientes, concordam os entrevistados. “Os pacientes devem ter certeza de que as PCOs não devem causar grandes mudanças de peso para cima ou para baixo”, diz o Dr. Harper.

Outra barreira significativa é a preocupação médico-legal que se apega a escrever as prescrições de PCOs, diz a Dra. Krakowski. Alguns médicos estão preocupados com o risco de um paciente ter um derrame ou desenvolver câncer de mama. “Eu não estou minimizando o risco aqui (embora eu sinta, pessoalmente, que ele está exagerado). Contudo, as PCOs são um dos medicamentos mais estudados conhecidos pelos seres humanos. Décadas de uso dentro de uma população particularmente vulnerável levaram-me a sentir muito seguro no que diz respeito à sua prescrição. Eu tendo a consultar meus colegas de OB/GIN ou hematologia sempre que há uma bandeira vermelha, mas na maioria das vezes eu não tenho problemas para prescrever PCOs por conta própria”, diz ele.

Como você educa os pacientes sobre potenciais efeitos colaterais e riscos para garantir que eles entendam a relação risco-benefício e a eficácia deste tratamento?

É sempre importante discutir os riscos e benefícios de um determinado medicamento em detalhes com o seu paciente, Dr. Zeichner diz, e ele aconselha que os dermatologistas também devem ter certeza de documentar a discussão no quadro do paciente.

“Eu passo por uma lista de lavanderia de potenciais efeitos colaterais, incluindo sensibilidade mamária, períodos irregulares, bem como alguns dos raros efeitos colaterais, incluindo distúrbios de humor e ganho de peso”, ele oferece. “É importante educar as pacientes sobre avisos especiais como riscos de coágulo para que entendam como e por que estão rotuladas na bula de um medicamento”

“Muitas pacientes já viram comerciais sobre o risco de coágulos sanguíneos”, acrescenta o Dr. Stein Gold. Ela tenta superar essa barreira educando que em pacientes apropriados o risco é muito baixo e, na verdade, muito menor do que o risco em pacientes grávidas ou pós-parto.

A Dra. Harper também fala aos seus pacientes sobre os riscos do tromboembolismo venoso (TEV). “Digo-lhes que o risco basal de ter um TEV é de cerca de três em cada 10.000 mulheres em um ano. Explico que tomar uma pílula anticoncepcional dobra o risco para seis a cada 10.000 mulheres em um ano”. PCOs que contêm a progestina drospirenona estão associadas a um risco triplo (nove por 10.000 mulheres em um ano). Se uma mulher fica grávida, seu risco é de 12 por 10.000 mulheres em um ano”, diz a Dra. Harper.

Dr. Harper também garante que suas pacientes não fumem, não tenham enxaquecas e não tenham hipertensão e que elas entendam que todos esses fatores aumentam os riscos de uma pílula anticoncepcional.

Que rastreio/história padrão você toma para garantir que os pacientes são os candidatos certos para o tratamento?

Dr. Krakowski começa com uma história direta que rastreia para aumentar o risco. Ele explica a sua abordagem: “Baseio minhas perguntas nas perguntas de triagem utilizadas pela Organização Mundial de Saúde e chamo a atenção para este fato, que geralmente ajuda a colocar os pais em facilidade – uma organização bem conhecida deve estar fazendo algo certo!

“Primeiro, recebo um histórico completo de ‘medicação atual’ que inclui suplementos de ervas e medicamentos complementares e reviso qualquer condição médica conhecida para possíveis complicações conhecidas com PCOs. Depois, entro no modo “vamos passar pela lista de verificação padrão” e pergunto sobre a data do primeiro ciclo menstrual do paciente (ou seja, idade da menarca), último ciclo menstrual, histórico de câncer de mama, hipertensão, derrame, histórico familiar de ataque cardíaco e problemas de coagulação (especificamente, tanto no peito quanto nas pernas), diabetes, doença hepática, deficiência conhecida de Fator V Leiden na família, e qualquer histórico de enxaquecas com aura. A ‘lista de verificação’ é crucial para o meu método, porque padroniza o processo, o que me ajuda a lembrar de fazer todas as perguntas e ajuda a acalmar o paciente e a família para o processo de iniciar este novo tratamento. É como se eles pudessem raciocinar, ‘Bem, se o Dr. K pode chocalhar as perguntas tão completamente, então não devemos ser as primeiras pessoas a fazer isto na sua clínica’.’

“Em seguida, eu geralmente incorporo uma afirmação afirmativa na discussão para o efeito de ‘E, é claro, você não pode fumar enquanto estiver em OCPs. Oh, você não fuma? Óptimo, não comece!’ Eu termino com a confirmação de que a paciente não está amamentando ou tentando engravidar e que ela entende que as PCOs não protegem uma pessoa ou parceiro de infecções sexualmente transmissíveis como o HIV.

“Depois de tudo isso, eu então explico, ‘Bem, você conseguiu, através do processo de triagem da Organização Mundial de Saúde, começar a tomar pílulas anticoncepcionais. Agora, você tem que passar nos meus dois testes. Eu tenho que fazer você urinar em um copo para provar que você não está grávida, e eu tenho que tomar sua pressão sanguínea para obter sua linha de base. Fá-lo pelos advogados, por favor.

“Uma vez tudo isso terminado, eu forneço um folheto que dá métodos alternativos de ‘início’ às pacientes para iniciarem as suas PCOs.”

Dr. Zeichner sublinha que é importante saber a idade da paciente, historial de tabagismo, historial de cancro da mama ou dos ovários, historial de enxaquecas, e historial de quaisquer distúrbios de coagulação.

Dr. Harper diz que é importante documentar a pressão arterial no gráfico e, como foi dito acima, fazer um histórico completo da paciente, incluindo perguntas sobre o histórico de fumo, enxaqueca e hipertensão.

Se prescrever contraceptivos orais a menores, como você envolve os pais/guardiões no plano geral de tratamento?

Dr. Stein Gold diz que não prescreve contraceptivos orais a menores que não são sexualmente ativos. “Se os pacientes não fizeram um exame, eu os encaminho para o GYN. Eu vou escrever a receita inicial, mas eu exijo que eles sigam com GYN”, acrescenta ela.

“Eu tento encorajar uma discussão aberta entre o paciente e os pais para garantir que todos estejam na mesma página”, o Dr. Zeichner oferece.

“Isto pode ser difícil”, diz o Dr. Harper. “Explicar que os PCOs são um tratamento hormonal aprovado pela FDA para a acne pode ajudar. Também enfatizando os atributos positivos das PCOs, como a regulação do ciclo menstrual e até mesmo a proteção contra algumas neoplasias malignas como câncer colorretal e câncer de ovário e uterino pode ajudar”

Dr. Krakowski explica que os pais vêm com sua própria bagagem psicossocial, e que muitas vezes a má percepção de que “PCOs levam ao sexo” pode entrar em jogo. No entanto, a educação dos pais e dos pacientes pode contribuir muito para aliviar algumas destas preocupações.

“Devo dizer que os pais tendem a ter um mau rap em tudo isto. Já vi muitos pais que querem apenas o melhor para as suas filhas e estão abertos a discutir as opções de tratamento disponíveis”, diz ele. “É realmente uma questão de educação.”