Abstract

Fundo: A proctite ulcerativa, um dos tipos de doença da colite ulcerativa, é considerada uma das manifestações iniciais da colite ulcerativa. A prevenção do agravamento da proctite ulcerosa é importante para melhorar o prognóstico da colite ulcerosa. Aqui revisamos a epidemiologia, o diagnóstico e o manejo da proctite ulcerosa. Resumo: O número de pacientes com proctite ulcerosa está aumentando. A extensão da doença ocorre em muitos pacientes com proctite ulcerosa. O diagnóstico diferencial de outras proctites crônicas é importante e deve ser realizado com base na história clínica e nas características endoscópicas e histológicas. O supositório de mesalazina tem sido a terapia de primeira linha para pacientes com proctite ulcerosa devido à sua alta eficácia e segurança. O tratamento tópico da proctite ulcerosa, particularmente com o uso do supositório de mesalazina, tem sido subutilizado na prática clínica. Mensagens Chave: Os supositórios de mesalazina são mais eficazes que a intensificação da dose de mesalazina oral para pacientes recidivados com dose de manutenção de mesalazina oral. Entretanto, a baixa aderência à mesalazina retal tem dificultado a remissão em pacientes com proctite ulcerativa.

© 2018 S. Karger AG, Basiléia

Introdução

Colite ulcerativa é uma doença inflamatória idiopática confinada ao cólon. Sua incidência está aumentando mais rapidamente na Ásia do que na Europa. No entanto, a metodologia completa de cura e tratamento da colite ulcerativa não foi estabelecida até agora. As condições da doença em muitos doentes estão a piorar no curso natural crónico. A proctite ulcerativa é um dos tipos de doença da colite ulcerativa e é considerada a manifestação inicial da colite ulcerativa. A prevenção do agravamento da proctite ulcerosa é importante para melhorar o prognóstico da colite ulcerosa. Com este ponto de vista, é importante compreender as características da proctite ulcerosa. Aqui revisamos a epidemiologia, diagnóstico e tratamento tópico da proctite ulcerativa, particularmente usando supositório de mesalazina.

Epidemiologia

O número de pacientes com proctite ulcerativa está aumentando. Dados recentes da IBD holandesa, representando alterações cronológicas, indicam que o número de colites ulcerosas leves e proctites ulcerosas tem aumentado. Em pacientes pediátricos, 25% dos pacientes tinham proctite ulcerativa. A extensão da doença é uma das questões importantes em pacientes com proctite ulcerosa. A Tabela 1 mostra as taxas de progressão da proctite ulcerosa. A extensão oral relatada em pacientes adultos com proctite ulcerativa é de 17-21% em 5 anos, 30-54% em 10 anos, e 50-52% em 20 anos (Tabela 1) . Em pacientes pediátricos, a progressão oral é de 10% em 1 ano, 45% em 5 anos e 52% em 10 anos. As taxas de progressão parecem mais altas na proctite ulceptativa pediátrica. Anzai et al. relataram que o início da doença antes dos 25 anos de idade era um fator de risco de progressão oral baseado na análise multivariada. Outros fatores de risco da progressão oral são a ativação da doença crônica, a recidiva da doença e a hospitalização. O tratamento oral 5-ASA também é importante para inibir a extensão das proctites ulcerosas. Casos a longo prazo de colite ulcerativa mesmo no tipo proctite podem estar em risco de câncer .

Diagnóstico

As manifestações clínicas da proctite ulcerativa são o aumento da frequência do movimento intestinal e hematochezia. No entanto, quase todos os pacientes apresentavam títulos normais de hemoglobina e baixa relação operatória. A proctite ulcerativa é definida como inflamação regional dentro do lado anal do cólon recto-sigmóide. Recentemente, a proctite ulcerativa tem sido frequentemente diagnosticada durante o exame secundário do teste imunológico fecal para rastreio do cancro colorrectal. O diagnóstico diferencial também é importante. As proctites crónicas e/ou proctopatía por radiação e proctopatía de desvio são as formas mais comuns de proctites crónicas. Elas devem ser diagnosticadas com base na história clínica e nas características endoscópicas e histológicas. Contudo, a diferenciação destas doenças é muitas vezes difícil devido a sobreposições na sua etiologia e processo de doença. Em outro aspecto, os antecedentes patológicos, como infecção, doença vascular e resultado de lesão ou degeneração, devem ser diferenciados. A doença inflamatória intestinal não classificada (IBDU) também deve ser considerada como diagnóstico diferencial. Mais de 80% dos casos de colectomia da IBDU tinham colite ulcerosa – como o fenótipo; no entanto, 1-15% dos casos foram diagnosticados com a doença de Crohn. A estenose anal ou insuficiência da bolsa pode diminuir a qualidade de vida do paciente. Endoscopias gastrointestinais e em cápsulas são modalidades alternativas para o diagnóstico da IBDU.

Tratamento

Guia e Consenso

Guia e consenso são importantes para indicar as abordagens preferenciais aos problemas médicos de acordo com as evidências e recomendações dos especialistas. Aqui apresentamos a diretriz do IBD e o consenso para colite distal e proctite ulcerativa. A “Ulcerative colitis practical guidelines in adults” foi publicada pelo American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee em 2010 (Tabela 2) . Esta diretriz tem quatro recomendações graduadas com base no nível de evidência. As recomendações de grau A implicam que existe uma evidência consistente de nível 1 (estudos controlados aleatórios), as recomendações de grau B indicam que o nível de evidência seria 2 ou 3 (estudos de coorte ou estudos controlados por casos), as recomendações de grau C são baseadas em estudos de nível 4 (séries de casos ou estudos de coorte de baixa qualidade), e as recomendações de grau D são baseadas em evidências de nível 5 (opinião de especialistas). Nesta diretriz, foram propostas recomendações para a colite distal. O “‘Terceiro consenso europeu baseado em evidências sobre o diagnóstico e manejo da colite ulcerativa Parte 2: manejo atual” foi publicado em 2017 (Tabela 2) . Este consenso foi revisto e actualizado para métodos de tratamento recentes. Este consenso foi recomendado separadamente para o tipo de doença, como a proctite, colite do lado esquerdo e colite extensiva. Os grupos de trabalho realizaram uma pesquisa sistemática na literatura. O nível de evidência no estudo terapêutico foi graduado de 1 (alto) a 5 (baixo), e cada recomendação foi graduada de acordo com o Oxford Center for Evidence Based Medicine. De acordo com estas diretrizes e declarações de consenso, os agentes mesalazinas tópicos são recomendados para o tratamento da proctite ulcerativa como terapia inicial. Além disso, os agentes da mesalazina tópica são superiores aos esteróides tópicos ou à mesalazina oral, porque os supositórios podem administrar o fármaco eficazmente no recto. A combinação de aminosalicilatos orais e tópicos é mais eficaz do que o uso de qualquer um deles sozinho.

Méritos de Supositório de Mesalazina Tópica

Proctites ulcerativas são melhor tratadas na primeira linha com supositórios 5-ASA, que visam a mucosa rectal melhor do que as espumas e o clister. Em um estudo randomizado de 4 semanas, com um único cego, comparando a mesalazina oral dependente do pH 2,4 g/dia (comprimido de 800 mg tomado três vezes por dia) com supositório de mesalazina retal 2,4 g/dia (supositório de 400 mg administrado três vezes por dia), as taxas de remissão clínica, endoscópica e histológica foram significativamente mais altas com supositório de mesalazina do que com mesalazina oral. O supositório de mesalazina 1 g ao deitar e 500 mg duas vezes ao dia foram igualmente eficazes para pacientes com proctite ulcerosa . Uma vez que a administração diária é importante para manter uma boa aderência à terapia com supositório de mesalazina. Um estudo recente japonês de fase 3 multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em grupo paralelo sobre supositório de mesalazina (1 g) administrado uma vez por dia também revelou a superioridade do supositório de mesalazina para placebo em pacientes com proctite em relação às taxas de remissão (83,8 vs. 36,1%) . O desaparecimento precoce significativo de sangramento retal também foi reconhecido no terceiro dia com o supositório de mesalazina. O supositório de mesalazina também foi significativamente eficaz que o esteroide retal em pacientes com proctite ulcerativa . O supositório de mesalazina é também uma ferramenta útil no tratamento da proctite ulcerativa pediátrica. Uma dose diária de um supositório de mesalazina de 500 mg é bem tolerada e eficaz em pacientes pediátricos com proctite ulcerosa. No entanto, todas as formulações tópicas 5-ASA são igualmente eficazes no tratamento da proctite ulcerosa. Em caso de supositório de mesalazina refratária, os agentes tópicos devem primeiro ser combinados (esteróides tópicos e 5-ASA) antes de mudar para ser uma combinação com terapia oral .

Comparação da Eficácia Clínica entre Mesalazina Oral e Supositórios de Mesalazina nos Pacientes com Proctite Ulcerativa

Na situação clínica, a mesalazina oral tem sido frequentemente utilizada em pacientes com proctite ulcerativa. Não está claro se o supositório de mesalazina ou a intensificação da dose de mesalazina oral deve ser usado primeiro para tratar o agravamento da proctite ulcerosa na prática clínica. Aqui, introduzimos dados intermitentes de nosso estudo prospectivo randomizado comparando supositório adicional de mesalazina com a intensificação da dose de mesalazina oral para pacientes com proctite ulcerativa tratados com a dose de manutenção de mesalazina oral, conforme apresentado na Reunião Científica da JGA 2016. Um total de 35 pacientes com proctite ulcerativa leve tomando 2,4 g de mesalazina oral diariamente e que têm fezes ensanguentadas foram inscritos. O exame proctoscópico foi realizado. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para o grupo de supositórios de mesalazina (1 g/dia) ou mesalazina dependente do pH oral (3,6 g/dia) a uma razão de 1: 1. Os pacientes foram tratados com mesalazina supositório de mesalazina ou mesalazina oral dose-intensificada durante 2 semanas. O desfecho primário da razão de desaparecimento de fezes com sangue após o tratamento de 2 semanas foi significativamente maior no grupo supositório de mesalazina do que no grupo de mesalazina oral (75% (12/16) vs. 26% (5/19), p < 0,01). Além disso, um menor índice de atividade da doença e escores proctoscópicos da linha de base foram significativamente mais altos no grupo supositório da mesalazina do que no grupo da mesalazina oral (dados não mostrados). O supositório de mesalazina foi superior à intensificação da dose de mesalazina oral para pacientes com proctite ulcerativa tratados com uma dose de manutenção de mesalazina oral.

Adesistência à terapia tópica

Proctite ulcerativa é uma doença idiopática e crônica. A boa aderência contínua é importante para o controle de doenças crônicas; entretanto, manter uma boa aderência da medicação é difícil. A aderência à terapia tópica na colite ulcerosa é baixa. Em termos de consumo de fórmula 5-ASA, os supositórios de mesalazina (45%) e 5-ASAs orais (19%) foram os mais utilizados, seguidos pela terapia combinada (14%), enema de mesalazina (11%) e esteróides retais (10%) em pacientes com proctite ulcerosa recém-estabelecida. Entretanto, em um estudo de coorte suíço da IBD em 800 pacientes, apenas 26% dos pacientes com proctite ulcerativa foram tratados com terapia tópica de 5-ASA ou corticosteroides . A partir destas evidências, a baixa adesão à terapia rectal é considerada uma razão para o baixo consumo da fórmula rectal. Recentemente, um estudo de coorte prospectivo estimou a aderência de 70 pacientes tratados com mesalazina retal. Neste relatório, a aderência foi avaliada pelo rastreamento de recargas de farmácia (relação de posse de medicamentos) e pela entrevista dos pacientes. Além disso, 55% dos pacientes auto-relataram não aderência ocasional na inscrição. Surpreendentemente, 71% de todos os sujeitos foram não aderentes ao regime prescrito (relação de posse de medicamentos <0,6) com base no critério da relação de posse de medicamentos. As razões para não aderência foram o modo transanal de administração e o estilo de vida ocupado.

Safety of Topical Mesalazine Suppository

Topicamente aplicado 5-ASA não tem efeitos colaterais sistêmicos relevantes. Efeitos colaterais idiossincráticos como nefrite intersticial, miocardite ou pancreatite são muito raros mesmo quando são utilizadas formas orais e sistêmicas do 5-ASA. Os efeitos do 5-ASA são dependentes da concentração na mucosa do cólon. Na Suíça, um relatório anterior revelou que a taxa de consumo de 5-ASA tópico era de 31,6% em comparação com os 42,5% de 5-ASA oral. No entanto, neste estudo, a frequência de efeitos secundários em doentes com produtos 5-ASA tópicos ou administrados oralmente foi bastante baixa em comparação com os tratados com imunomoduladores ou anticorpos alfa anti-TNF (5-ASA tópico vs. 5-ASA oral vs. esteróide tópico vs. imunomoduladores vs. anticorpo alfa anti-TNF, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). A segurança do supositório de mesalazina em 16 mulheres grávidas também foi relatada sem recidivas durante a gravidez e 19 gestações completas com sucesso, sem anormalidades fetais . A mesalazina é uma droga classe B da FDA na gravidez e apenas níveis muito baixos de 5-ASA ocorrem no leite materno .

Conclusão

Muitos casos de proctite ulcerosa estão na fase inicial da colite ulcerosa. No entanto, a extensão oral da região rectal ocorre frequentemente. A terapia tópica, particularmente usando supositórios de mesalazina, é a terapia de primeira linha para pacientes com colite ulcerosa, devido à sua alta eficácia e segurança. Os supositórios de mesalazina são eficazes para doentes com recidiva com dose de manutenção de mesalazina oral. Entretanto, a baixa aderência da mesalazina retal impede a remissão em pacientes com proctite ulcerativa.

Declaração de divulgação

S.K. serviu como orador e recebeu honorários da AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Os outros autores não têm interesses concorrentes.

Contactos do Autor

>

Pormenores da Publicação

>

Copyright / Dose da droga / Exoneração de responsabilidade

Copyright: Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser traduzida para outros idiomas, reproduzida ou utilizada de qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação, microcópia ou por qualquer sistema de armazenamento e recuperação de informações, sem permissão por escrito da editora.
Dose de Drogas: Os autores e a editora têm feito todos os esforços para assegurar que a seleção e dosagem de drogas estabelecidas neste texto estejam de acordo com as recomendações e práticas atuais no momento da publicação. Entretanto, tendo em vista as pesquisas em andamento, as mudanças nas regulamentações governamentais e o constante fluxo de informações relacionadas à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é instado a verificar a bula de cada medicamento para detectar quaisquer mudanças nas indicações e na dosagem, bem como para acrescentar advertências e precauções. Isto é particularmente importante quando o agente recomendado é um medicamento novo e/ou pouco utilizado.
Disclaimer: As declarações, opiniões e dados contidos nesta publicação são exclusivamente dos autores e colaboradores individuais e não dos editores e do(s) editor(es). A aparência dos anúncios e/ou referências de produtos na publicação não é garantia, endosso ou aprovação dos produtos ou serviços anunciados ou de sua eficácia, qualidade ou segurança. A editora e o(s) editor(es) renunciam à responsabilidade por qualquer dano a pessoas ou bens resultante de quaisquer ideias, métodos, instruções ou produtos referidos no conteúdo ou anúncios.