O uso de trombolíticos para embolia pulmonar não é controverso — isto é, se a EP for maciça com hipotensão (dar trombolíticos) ou leve, com pressão arterial normal e função ventricular direita (não dar trombolíticos).
São os pacientes com embolia pulmonar de risco intermediário — com pressão arterial normal mas com evidência de disfunção ventricular direita no ecocardiograma, muitas vezes com troponinas anormais — que dão convulsões aos seus médicos. A mortalidade a curto prazo desses pacientes pode chegar a 5-15%, mas a maioria desses pacientes vai sobreviver muito bem, e quando trombolíticos podem produzir sangramento intracraniano catastrófico 2-3% do tempo, muitas vezes não há como recomendar com confiança um caminho de tratamento.
Trombolíticos dirigidos por cateter são uma terapia sob investigação em andamento, principalmente em estudos com dispositivos financiados pela indústria. O ensaio MOPPETT demonstrou que trombolíticos em meia dose (50 mg de TPA) podem reduzir com segurança a taxa de EP recorrente e hipertensão pulmonar tardia na embolia pulmonar de risco intermediário. Este mês, o estudo multicêntrico e multinacional PEITHO randomizado relatado no New England Journal of Medicine dá alguns passos adiante.
Autores randomizaram 1.000 pacientes em 13 países com embolia pulmonar de risco intermediário (“submassiva”) para receber um único bolus de 30-50 mg de tenecteplase (ou TNKase — uma forma mutante de ativador plasminogênico tecidual / tPA, doseada por peso) ou placebo, juntamente com infusão de heparina em todos os pacientes. Os pacientes eram normotensos, mas tinham disfunção ventricular direita ao ecocardiograma e troponina elevada; metade tinha >70 anos.
Esta dose deve ser considerada uma dose completa de tPA: 50 mg de tenecteplase é a dose padrão na bula. A meia dose no MOPPETT foi de 50 mg de alteplase, cuja dose padrão é de 100 mg (no MOPPETT, a tPA foi administrada como 10 mg em um minuto, seguida de 40 mg em 4 horas para pacientes >50 kg).
Em 7 dias, metade dos pacientes que receberam tenecteplase tiveram morte ou choque como aqueles tratados apenas com heparina (~3% vs. ~6%). A maior parte desta diferença estava na taxa de choque, não de morte: apenas 15 pacientes morreram no total (6 vs. 9) na primeira semana. Os pacientes que receberam tenecteplase também tiveram metade da taxa de ventilação mecânica.
Após um mês (um prazo mais pragmático para considerar os resultados), a mortalidade foi semelhante (2,4% vs. 3,2%, não favorecendo significativamente a tPA). Notavelmente, quase 5% dos pacientes com placebo receberam terapia trombolítica de resgate após o desenvolvimento do choque, como permitido no desenho do estudo; geralmente isso foi após 7 dias.
Sobre 1 em 50 pacientes que receberam tenecteplase desenvolveu hemorragia intracraniana; a maioria morreu ou foi incapacitada posteriormente. Cerca de 1 em cada 15 pacientes que receberam tenecteplase teve hemorragia grave fora do cérebro. Apenas 1 paciente com placebo teve uma hemorragia intracraniana.
Onde o ensaio PEITHO nos leva? Em nenhum lugar confortável, mas pode nos levar à sanidade.
Os números de mortalidade em 30 dias não devem ser tomados como comparação entre tenecteplase vs. heparina sozinha, porque os pacientes mais doentes no braço do placebo receberam terapia trombolítica de resgate. A sua mortalidade teria sido provavelmente mais elevada, caso contrário, e os benefícios do tPA seriam mais claros. Os pacientes se saíram muito bem em geral, melhor que a maior mortalidade descrita em vários estudos anteriores entre pacientes com EP de risco intermediário.
O estudo pode, portanto, ser visto pragmaticamente como comparando a tPA precoce dada a pacientes normotensos com embolia pulmonar de risco intermediário, vs. observação sobre a heparina, com a tPA tardia reservada para aqueles que se deterioram significativamente. Interpretada desta forma, uma estratégia de tPA precoce conferiu uma vantagem absoluta de sobrevida de 0,8% aos 30 dias, ou um número necessário para tratar de 125 para salvar uma vida. Isto teve um custo de 2-3 hemorragias intracranianas devastadoras e 8 hemorragias nãocranianas graves ao longo do caminho. (Tudo isso na dose total de tPA.)
Visto assim, para mim PEITHO fornece um caminho para o tratamento de pacientes com embolia pulmonar de risco intermediário: discutir todas as opções de tratamento e seus riscos e benefícios com um paciente e sua família, com uma recomendação suave para a observação próxima e terapia conservadora com heparina sozinha inicialmente, especialmente em pacientes mais velhos. Para aqueles que falham na terapia conservadora, o ATP parece razoável. “Primeiro, não fazer mal” é um conselho que foi construído para durar.
Agora, esse “tPA tardio” deve ser dose completa ou meia dose? Ou será que a melhor estratégia é a de uma baixa dose precoce de tPA (ou trombólise dirigida pelo cateter) para toda a EP de risco intermediário? Responder a essas perguntas é tomar outro estudo (ou 3, ou 4…).
Guy Meyer et al. Fibrinólise para Pacientes com Embolia Pulmonar de Risco Intermédio. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.