Discussão

De acordo com os resultados deste estudo parece haver uma associação entre a carga física de trabalho e a osteoartrose do quadril entre as mulheres. Quando as actividades desportivas também são consideradas, os resultados indicam uma relação dose-resposta entre a carga física e a osteoartrose do quadril.

CASE ASCERTAINMENT

A base do estudo compreendia uma população definida geograficamente, principalmente dentro das partes ocidentais da Suécia. Estas áreas foram seleccionadas pelo facto de existir ali um sub-registo bem definido composto por mulheres com osteoartrose primária do quadril e de estarem incluídas tanto áreas urbanas como rurais e uma vasta gama de indústrias. Existem muitos hospitais na área e a oportunidade de cirurgia foi boa durante o período do estudo. Os casos de artroplastias totais do quadril realizadas para osteoartrose primária do quadril foram identificados através do Registro Nacional de THR, que é administrado por um dos autores (HM). A taxa de relato ao registro é boa, segundo estudos de validação contínua.28 Apesar disso, alguns casos podem não ter sido relatados ao registro. No entanto, não é provável que tais casos perdidos tenham sido relacionados ao estado de exposição. Quanto ao diagnóstico, todos os pacientes tinham sido submetidos a uma investigação especial e, nesta base, tinham sido classificados como portadores de osteoartrose primária. A potencial classificação errada do diagnóstico é provavelmente não-diferencial no que diz respeito ao estado de exposição. Além disso, é improvável que as mulheres tenham sido seleccionadas ou excluídas da operação com base nas suas exposições no trabalho e em casa até aos 50 anos de idade. Os “trabalhos pesados” no sentido tradicional não são comuns entre as mulheres na Suécia e muitas das exposições, tais como as tarefas não ocupacionais fisicamente exigentes, foram relatadas desde o início da vida. Em resumo, é pouco provável que casos não identificados ou mal diagnosticados estejam relacionados com o estado de exposição das mulheres até aos 50 anos de idade. Isto implica que qualquer classificação errada da doença que pudesse ter ocorrido seria de tipo não-diferencial, trazendo assim as estimativas de RR para o valor nulo.

SELECTION BIAS

A taxa de participação foi alta tanto entre os casos como entre os controles. Como esperado, o número foi maior no grupo de mulheres com artroplastia total do quadril. Entretanto, 89% entre os controles foram entrevistados e 82% participaram de toda a investigação. As informações obtidas por entrevista sobre ocupação, situação familiar e estado geral de saúde entre aquelas 8% que não retornaram seus questionários não diferiram substancialmente daquelas entre as entrevistadas.

Um pequeno número não quis participar, não pôde ser alcançado por telefone, ou estava muito doente para responder (5% entre os casos e 11% entre os controles). As exposições entre essas recusas poderiam, obviamente, ter sido diferentes das dos participantes em qualquer direção e, portanto, poderiam ter influenciado as estimativas do RR de diferentes maneiras. Como o número de não-respondedores foi relativamente pequeno, o impacto nos resultados é considerado limitado.

MISCLASSIFICAÇÃO DA EXPOSIÇÃO

Na pesquisa epidemiológica, dados longitudinais contínuos sobre a exposição são importantes, mas muito difíceis de obter, especialmente em relação a uma desordem como a osteoartrose do quadril, com um período de início provavelmente longo. Para esses casos, avaliações de exposição e mudanças na exposição há muitos anos podem ser de interesse tanto no que diz respeito à causalidade quanto no entendimento dos efeitos modificadores sobre o distúrbio em estudo, bem como sobre a gravidade do distúrbio e suas consequências.33

Na maioria dos estudos epidemiológicos, portanto, temos que confiar em avaliações de exposição retrospectivas baseadas em questionários ou entrevistas. A validade e confiabilidade dos dados coletados dependem da precisão do desenho do estudo, da qualidade dos questionários e das perguntas feitas. O instrumento nunca pode ser perfeito e é impossível evitar um certo grau de erro de classificação.

Lembrar cada exposição na vida e muito atrás no tempo é difícil. Nas avaliações da carga física neste estudo usamos estimativas de exposição até os 50 anos de idade. De outros relatórios sabemos que as exposições próximas ao período de investigação são melhor lembradas do que aquelas distantes no tempo. A informação dada pelas mulheres sobre as horas passadas em diferentes posições, número de escadas subidas, quilos levantados, etc., foi dividida em três classes de exposição – baixa, média e alta. O erro de classificação não-diferencial devido a deficiências de memória que certamente ocorreram no estudo levaria a uma diluição dos RRs no grupo de alta exposição. No grupo com exposição média, o viés nas estimativas de RR poderia ter ido para os dois lados. No entanto, os riscos no grupo com exposição média foram quase sempre inferiores aos do grupo com exposição alta, indicando uma relação dose-resposta. Se tivesse havido uma classificação errada substancial, a tendência da resposta de dose não teria sido tão clara.

A maioria dos investigadores está preocupada com a classificação errada diferencial da exposição. Tal viés pode ocorrer se os casos e os referentes se lembrarem da sua exposição de forma diferente. A questão sobre se ocorreu uma classificação diferencial errada é complicada e, na maioria dos casos, impossível de responder. Em alguns estudos, a informação retrospectiva sobre exposição foi comparada com a informação original, mas se esta informação original é verdadeira e válida não é clara.

Num estudo sueco sobre o tabagismo, 10 356 pessoas que, num questionário postal em 1963, relataram ter fumado foram novamente questionadas em 1969 sobre os seus hábitos tabágicos, actualmente e em 1963.34 Em relação às informações originais sobre tabagismo, as informações retrospectivas mostraram uma forte tendência a superestimar o consumo anterior de cigarros entre os sujeitos que haviam aumentado seu consumo e a subestimar o consumo anterior entre aqueles que o haviam diminuído. Sujeitos com hábitos inalterados mostraram um alto nível de concordância entre as informações originais e retrospectivas. A coorte desse estudo também foi acompanhada até 1979 no que diz respeito à ocorrência de cardiopatias isquêmicas e câncer de pulmão. Os RRs de morte associados ao tabagismo, avaliados a partir das informações originais e retrospectivas, foram então calculados. Os RRs não diferiram substancialmente quando essas diferentes fontes de dados de exposição foram utilizadas. Há um risco no uso de dados retrospectivos, no entanto, se a informação sobre o resultado da doença for obtida muito tempo após o início da doença. Os casos podem então ter mudado os seus hábitos a um grau mais elevado do que os não casos, levando à introdução de uma classificação diferencial errada. Se um padrão semelhante for verdadeiro para lembrar a carga física, aqueles com osteoartrose do quadril provavelmente teriam diminuído sua carga física, causando uma subestimação dos RRs.

Outros estudos nos quais as informações de exposição foram comparadas com as informações retrospectivas consideraram hábitos alimentares em relação ao câncer de intestino.3536 Nestas investigações pode ser observado o mesmo padrão que para o tabagismo. Pessoas que mudaram seus hábitos no período entre as coletas de dados tendem a super ou subestimar sua exposição anterior, dependendo da direção em que seus hábitos mudaram.

Até onde sabemos, não foram realizados estudos sobre possível viés de recall em investigações epidemiológicas de fatores de risco para distúrbios músculo-esqueléticos.

FACTORES CONFUNDADORES

Idade, índice de massa corporal em diferentes idades, número de crianças, tabagismo, terapia hormonal e actividades desportivas foram considerados como possíveis factores de confusão e tidos em conta na análise. Não existem outros fatores de confusão potenciais conhecidos.

Em conclusão, como previamente demonstrado nos homens, as cargas mecânicas durante a atividade ocupacional parecem ser um fator de risco para desenvolver artrose do quadril também nas mulheres. As estimativas de risco são um pouco mais baixas nas mulheres, mas as tendências são semelhantes. As diferenças observadas nas estimativas de RR entre homens e mulheres podem representar uma verdadeira diferença, já que as mulheres em geral estão menos expostas à carga física. Outra explicação pode ser que os contrastes de exposição foram menores nas mulheres e que muito poucas mulheres foram expostas. Entre os homens em um estudo semelhante27 , o número de não-expostos foi muito maior. Uma terceira explicação possível é que as mulheres podem ser menos capazes de estimar diferentes exposições físicas do que os homens, levando a uma maior classificação não diferenciada das exposições e, portanto, diluídas RR.

Se a associação entre a carga física e a osteoartrose do quadril em mulheres observada neste estudo for causal, as frações etiológicas para diferentes exposições podem ser calculadas.37 A fração etiológica ou atribuível para uma determinada exposição é a proporção de casos que poderiam ser evitados se os sujeitos expostos não fossem expostos. A fração etiológica pode ser considerada como uma medida do potencial máximo de prevenção. A fração etiológica calculada apresentada na tabela 4 é pouco superior a 50% para mulheres com TRH com alta exposição a saltos, escalada de escadas e tarefas não ocupacionais fisicamente exigentes. Assim, o potencial preventivo relativo à carga física de trabalho parece considerável.