Introdução
Baixo peso ao nascer (LBW) bebês (bebês nascidos com peso <2.500 g, entre 37 e 42 semanas completas de gestação) ainda são predominantes e estão entre os problemas de saúde materna e infantil nos países em desenvolvimento, incluindo a Tailândia. Uma pesquisa em 138 países de renda baixa e média em 2010 revelou que havia 10,6 milhões de bebês LBW entre 120,5 milhões de nascidos vivos (8,8%), a maioria deles na Ásia.1 Na Tailândia, a prevalência de bebês LBW foi de 16,0%, entre os quais 7,0% eram LBW pré-termo e 9,0% eram LBW termo.2
A maioria dos termos LBW são termos pequenos para idade gestacional (SGA) (bebês com peso ao nascer abaixo do décimo percentil),1 o que aumenta o risco de morbidade e mortalidade perinatal, incluindo asfixia perinatal, síndrome de aspiração de mecônio, hipotermia, hipoglicemia e policitemia,3,4 e aumento da morbidade a longo prazo, incluindo pobre desenvolvimento mental e psicomotor,4,5 doença coronariana, diabetes tipo 2, hipertensão arterial e acidente vascular cerebral na vida adulta.6 Qualquer processo de rastreamento para detectar gestantes com probabilidade de dar à luz bebês com termo LBW pode diminuir essas morbidades e mortalidades.
A medida da altura funda (FH) ainda é uma ferramenta simples para monitorar e rastrear bebês com termo LBW, especialmente em ambientes onde a ultrassonografia não está disponível, já que é uma medida proxy do tamanho ou peso fetal.7,8 Suspeita-se de anormalidade quando a FH não corresponde à FH obtida na gravidez normal para a idade gestacional (AG) em questão. Suspeita-se também quando o padrão de crescimento da FH atinge o limite inferior da curva normal, como -1 desvio padrão (DP), -2 DPs, quinto percentil, décimo percentil e um padrão desacelerado ou estável que indica que o feto pode ser SGA ou pode ter restrição de crescimento intra-uterino8,9 levando ao termo LBW infantil.
Estudos anteriores mostraram que a SGA ou restrição de crescimento intra-uterino poderia ser detectada ao se aplicar o gráfico de crescimento da FH padrão para cada visita de atenção pré-natal (ANC).10-12 O crescimento da FH foi dinâmico e altamente correlacionado ao conteúdo uterino, incluindo o feto, placenta e líquido amniótico, mas foi em sua maioria correlacionado ao tamanho fetal.3 Medidas seriadas de FH foram, portanto, utilizadas para comparar o crescimento individual da FH com o gráfico de crescimento da FH padrão ao longo da gravidez.
Os estudos sobre a medida da FH no passado focaram principalmente no desenvolvimento da curva de crescimento da FH “normal” apropriada para a região geográfica.13,14 Nenhum estudo focou no “padrão” da curva de crescimento da FH como indicação de crescimento fetal anormal. O presente estudo investiga os padrões da curva de crescimento da FH em gestantes com LBW a termo em comparação com a curva de crescimento da FH padrão para mulheres tailandesas.14
Subjetos e métodos
Subjetos
Dados retrospectivos foram coletados de gestantes com lactentes com termo LBW (nascidos com peso <2.500 g, entre 37 e 42 semanas completas de gestação) que cursaram o ANC e deram à luz nos quatro hospitais gerais governamentais na parte norte da Tailândia entre 2009 e 2011. Estrangeiros, grupos minoritários, mulheres que visitaram o ANC pela primeira vez depois das 20 semanas de gestação, AG não confiável e gravidez gêmea foram excluídos do início da coorte.
Ascerteza da idade gestacional
GA foi verificada por: 1) primeiro dia da última menstruação (DUM) em casos de menstruação regular, recall preciso para DUM, e tamanho do fundo bem correlacionado com AG, ou DUM-GA foi <1 semana diferente do ultra-som; e 2) ultra-som foi realizado na primeira metade da gravidez em caso de DUM não lembrada, e FH sem relação com DUM-GA ou >1 semana diferente.
Medição da alturaundal
Medições de FH nos quatro ambientes foram baseadas nos cuidados práticos de rotina recomendados pela Divisão de Saúde Materna e Infantil do Ministério da Saúde Pública, Tailândia, e registradas em centímetros com fita métrica não elástica da borda superior da sínfise púbica até o topo do fundo uterino, ou em sentido inverso. Todas as medidas foram feitas por enfermeiras ou clínicos experientes com pelo menos 2 anos de experiência em ANC, a fim de minimizar erro de medida e viés.
Curva de crescimento padrão da altura do fundo do útero para mulheres tailandesas
A curva de crescimento padrão de FH para mulheres na parte norte da Tailândia foi desenvolvida a partir de uma gravidez normal de um botão com base na LMP e/ou datação por ultra-som relatada e publicada anteriormente.14
No processo de triagem, a medição de FH foi plotada na curva de crescimento de FH padrão exibindo as linhas dos percentis 10º, 50º e 90º para cada visita de ANC durante toda a gravidez.
Critérios para triagem foram os seguintes: 1) o tamanho e crescimento fetal pode ser “normal” se FH estava dentro da linha do 10º e 90º percentil e a taxa de crescimento foi um incremento regular durante toda a gravidez; e 2) o feto pode ser menor que GA ou com crescimento intra-uterino lento se FH estava abaixo da linha do 10º percentil ou a taxa de crescimento desacelerou ou estagnou, esteja ou não abaixo do 10º percentil.
Recolha de dados e fontes de dados
Peso de nascimento em gramas, primeiro dia de LMP, relatório de ultra-som, FH em centímetros, e características gerais foram extraídas de registros ANC, registro de trabalho e registros médicos relacionados.
Análise estatística
As medidas de FH obtidas nas quatro configurações foram padronizadas para corresponder aos sujeitos utilizados no desenvolvimento da curva de crescimento de FH padrão para mulheres tailandesas.
As características do grupo índice (gestantes com termo LBW infantis) e do grupo padrão (gestantes normais monotônicas utilizadas para desenvolver a curva de crescimento de FH padrão para mulheres tailandesas) foram apresentadas como médias, DPs, frequências e porcentagens. As comparações entre os grupos foram feitas com testes t independentes ou testes de probabilidade exata. Um valor de P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Medições seriadas de FH de gestantes com LBW a termo foram traçadas contra a curva de crescimento de FH padrão para mulheres tailandesas ao longo da gravidez. Os padrões de crescimento foram resumidos por três pesquisadores da equipe. As freqüências observadas para cada padrão reconhecido foram relatadas.
Aprovação ética
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, Faculdade de Medicina, Universidade Chiang Mai, Chiang Mai, Tailândia, e pelos comitês de ética em pesquisa dos quatro hospitais.
Resultados
Um total de 2.351 gestantes freqüentaram o ANC e deram à luz nos quatro ambientes durante o período do estudo. Havia 75 mulheres grávidas com LBW a termo que preenchiam os critérios de elegibilidade. O peso médio ao nascimento do grupo índice foi de 2.350,8±130,5 g. Altura materna, peso pré-gestacional, ganho de peso total, ganho de peso gestacional dentro das recomendações do Instituto de Medicina,15 e AG ao nascimento do grupo índice foram significativamente menores do que o grupo padrão (Tabela 1). Os ajustes, idade materna, índice de massa corporal (IMC), paridade, AG na primeira consulta pré-natal e sexo do bebê foram semelhantes (Tabela 1).
  |
Tabela 1 Características dos sujeitos de estudo |
Padrões da curva de crescimento FH para mulheres grávidas com termo LBW bebês
Medições seriadas de FH de 75 mulheres grávidas com termo LBW bebês contra a curva de crescimento FH padrão para mulheres tailandesas ao longo da gravidez revelaram seis padrões da curva de crescimento FH. Exemplos dos seis padrões são mostrados na Figura 1. As características das gestantes para cada padrão são mostradas na Tabela 2.
- Padrão I (n=17, 22,7%): as FHs estavam ao redor ou abaixo do décimo percentil durante a gravidez (Figura 1A).
- Padrão II (n=19, 25.3%): as FHs estavam ao redor ou abaixo do décimo percentil no início da AG e retomaram a um nível normal depois, depois se desaceleraram ou estagnaram até antes do parto, momento em que estavam abaixo do décimo percentil (n=16, 21.3%) ou acima do décimo percentil (n=3, 4,0%) (Figura 1B).
- Padrão III (n=17, 22.7%): as FHs estavam entre o percentil 50 e 90 no início da AG, depois se desaceleraram ou estagnaram até antes do parto, momento em que estavam abaixo do décimo percentil (n=15, 20,0%) ou acima do décimo percentil (n=2, 2,7%) (Figura 1C).
- Padrão IV (n=6, 8.0%): os FHs estavam entre o percentil 50 e 90 no início da AG, depois se desaceleraram ou estagnaram até estarem abaixo do décimo percentil (n=3, 4,0%) ou acima do décimo percentil (n=3, 4.0%), mas voltaram ao nível normal depois (Figura 1D).
- Padrão V (n=6, 8,0%): as FHs estiveram entre o 10º e 90º percentil durante toda a gravidez, exceto para uma visita antes ou no parto, quando FH estava abaixo do 10º percentil (Figura 1E).
- Padrão VI (n=10, 13,3%): as FHs estiveram entre o 10º e 90º percentil ao longo da gravidez (Figura 1F).
 |
Tabela 2 Características da gestante para seis padrões de curva de crescimento da altura do fundo (n=75) |
 |
Figure 1 Exemplo de padrões de curva de crescimento FH de seis mulheres grávidas selecionadas com termo LBW bebês contra curva de crescimento FH padrão para mulheres tailandesas. |
Discussão
A curva de crescimento FH padrão para mulheres tailandesas com 10ª, 50ª, e 90ª linhas de percentil era para ser uma ferramenta simples para monitorar o crescimento fetal e para triagem de suspeita de crescimento intra-uterino anormal. Fetos pequenos ou com uma taxa de crescimento intra-uterino lenta devem ser reconhecidos por um desvio do crescimento de FH das normas, como mostrado tanto pelo padrão de crescimento quanto pelo momento em que a anormalidade foi detectada.
Os achados sugeriram seis padrões diferentes de curva de crescimento de FH observados em mulheres grávidas com LBW a termo. Cada padrão pode ter explicações diferentes ou similares como segue.
Padrão I
O feto é provável que seja pequeno durante a gravidez. Isso pode refletir influências genéticas e constitucionais, tais como mães com uma estrutura corporal pequena e mães que foram SGA ou que deram à luz bebês LBW, resultando em um bebê pequeno “constitucionalmente” ou “natural” com crescimento de outra forma normal.16,17 Também pode refletir fatores de risco para bebês LBW a termo desde o início da gravidez, tais como nulíparos, adolescentes, baixo peso pré-gestacional, baixo IMC ou doença talassêmica, combinados com baixo ganho de peso gestacional, anemia durante a gravidez ou uma placenta anormal que levou a um fornecimento insuficiente de nutrientes e oxigênio ao feto e resultou em restrição do crescimento intra-uterino.17-19 Mulheres grávidas neste padrão tinham idade, peso pré-gestacional, IMC pré-gestacional e ganho de peso gestacional menores do que as dos padrões II-VI (Tabela 2).
Padrão II
O feto é provável que seja pequeno no início da gravidez, o que pode ser devido a fatores de risco para bebês de termo LBW, como uma mãe pequena, nulípara, IMC baixo, desnutrição materna, ou doenças que levam à hipoxemia, como asma ou doença talassemiante. O fornecimento de nutrientes e oxigênio ao feto pode ser melhorado a partir de uma melhor nutrição20 ou de condições controláveis subjacentes,9 resultando na retomada aos níveis normais. Nutrientes, especialmente glicose, podem ser insuficientes no último trimestre,3 e o baixo ganho de peso gestacional, estresse psicossocial ou função anormal da placenta17,21 podem levar à desaceleração do crescimento observada no final da gravidez.
Padrão III
É provável que o feto esteja normal no início da gravidez. A taxa de crescimento pode ser desacelerada por causas tardias para lactentes a termo, como doenças vasculares, anemia durante a gravidez, separação parcial da placenta, trombose da artéria intervillosa ou espiral ou infartos da placenta levando à insuficiência uteroplacentária ou hipoxemia,19,22 combinada com má nutrição materna, especialmente no terceiro trimestre, ou baixo ganho de peso gestacional levando à subnutrição fetal.17,18
Padrão IV
É provável que o feto seja normal no início da gravidez. As causas tardias para o termo LBW infantil desaceleraram o crescimento, mas são corrigidas ou receberam intervenção, causando retomada da taxa de crescimento, mas são insuficientes para alcançar as normas. Outras causas para FH maiores do que o tamanho real do feto no final da gravidez podem ser observadas quando há volume excessivo de líquido amniótico, posição fetal anormal ou pélvis anormal.23
Padrão V
É provável que o feto seja normal durante toda a gravidez. Insuficiência uteroplacentária pode ser encontrada a curto prazo.24 Como o ganho de peso fetal além da 34ª semana deve ser de 30-35 g/dia ou 210-245 g/semana,3 a taxa abaixo disso pode resultar no termo PB <2.500 g.
Padrão VI
Como a FH é apenas uma medida substituta do tamanho fetal, ela não reflete apenas o tamanho fetal, mas pode ser influenciada pela quantidade de líquido amniótico, posição fetal, forma corporal e tipos de pelve.23 Além disso, uma curva de crescimento FH padrão derivada de todas as gestantes pode não ser apropriada para mulheres com IMC baixo ou alto,25 causando falsa classificação.
Dos seis padrões propostos, havia quatro padrões (padrões I-IV) que podem ser usados como diretrizes para triagem de bebês LBW a termo desde o início da gravidez (78,7%), e um padrão (padrão V) que pode ser usado para detectar a condição apenas antes ou no parto (8,0%). O outro padrão (padrão VI) não detectou tal condição (13,3%).
No padrão VI, onde a curva de crescimento de FH não indicou qualquer anormalidade, outros fatores que contribuem para uma FH falsamente grande devem ser explorados, como mulheres com IMC >35 kg/m2, o que pode levar a medidas imprecisas, grandes fibróides ou polidrâmnios. Nestes casos, outras investigações podem ser necessárias, como medidas seriadas de ultra-som, Doppler da artéria uterina ou Doppler da artéria umbilical.9,26 Além disso, a aplicação de uma curva de crescimento de FH mais específica para indivíduos pode ser mais apropriada em mulheres grávidas abaixo ou acima do peso e obesas.25
Os padrões da curva de crescimento de FH em mulheres grávidas com LBW a termo, plotados contra a curva de crescimento de FH padrão para mulheres tailandesas, podem refletir o tamanho e crescimento do feto em diferentes estágios da gravidez. Pode ser usado como uma diretriz ou uma ferramenta simples para monitorar e triar os bebês com o termo LBW, desde o início da gravidez. Os casos detectados necessitam de intervenção para reduzir as complicações que podem surgir de bebês com termo LBW.
Embora o presente estudo possa ser o primeiro a relatar os padrões da curva de crescimento FH em mulheres grávidas com bebês com termo LBW, ele foi realizado apenas em mulheres que freqüentaram o ANC nos quatro hospitais gerais governamentais na parte norte da Tailândia e com um número limitado de sujeitos, já que a maioria das mulheres grávidas com bebês com termo LBW foram excluídas devido ao ANC tardio. A eficácia e o benefício do uso dessa abordagem no rastreamento de bebês com termo LBW deve ser verificada por estudos futuros antes de ser adotada na prática clínica de rotina.
Conclusão
Os padrões de curvas de crescimento de FH observados entre mulheres grávidas com bebês com termo LBW podem ser usados para identificar mulheres com probabilidade de dar à luz bebês com termo LBW desde o início da gravidez, durante a gravidez e no dia da admissão ao trabalho de parto. Esse rastreamento pode detectar futuros bebês a termo LBW em 80%. Uma intervenção em casos detectados pode reduzir a incidência ou diminuir as complicações em fetos <2.500 g. A avaliação ultra-sonográfica ainda é recomendada em casos com fatores de risco que não podem ser detectados pelas medidas de FH, ou em casos onde a medida de FH pode ser imprecisa.
Divulgação
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
|
Lee ACC, Katz J, Blencowe H, et al. Estimativas nacionais e regionais de bebês nascidos pequenos para a idade gestacional em 138 países de baixa e média renda em 2010. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e26-e36. > |
|
|
Barros FC, Barros AJ, Villar J, Matijasevich A, Domingues MR, Victora CG. Quantos bebês de baixo peso à nascença em países de baixa e média renda são pré-termo? Rev Saude Publica. 2011;45(3):607-616. |
|
|
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom, SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editores. Williams Obstetrics. 23ª ed. Nova York: McGraw-Hill; 2010:842-858. |
|
|
Doctor BA, O’Riordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Correlatos perinatais e resultados neonatais de bebés pequenos para a idade gestacional nascidos na gestação a termo. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(3):652-659. |
|
|
Figueras F, Oros D, Cruz-Martinez R, et al. Neurocomportamento a termo, lactentes em idade gestacional pequena com função placentária normal. Pediatria. 2009;124(5):e934-e941. |
|
|
Barker DJ. As origens do desenvolvimento de doenças crônicas adultas. Acta Paediatr Suppl. 2004;93(446):26-33. |
|
|
Mongelli M, Gardosi J. Estimativa do peso fetal por medição da altura sínfise-fundo. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(1):50-51. |
|
|
Morse K, Williams A, Gardosi J. Triagem do crescimento fetal por medição da altura do fundo. Melhor Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):809-818. |
|
|
Colégio Fiel de Obstetras e Ginecologistas. Diretriz Verde-Top No 31: A Investigação e Manejo do Feto de Pequena Idade para Gestações. 2ª ed. Londres, Reino Unido: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2013. |
|
|
Gardosi J, Francis A. Ensaio controlado de medição da altura do fundo traçado em gráficos de crescimento pré-natal personalizados. Br J Obsteto Gynaecol. 1999;106(4):309-317. |
|
|
Wright J, Morse K, Kady S, Francis A. Auditoria da medida da altura do fundo plotada em gráficos de crescimento pré-natais personalizados. MIDIRS Midwifery Dig. 2006;16:341-345. |
|
|
Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker G. Plotting em série em gráficos de altura do fundo personalizados resulta na duplicação da detecção pré-natal de fetos pequenos para a idade gestacional em mulheres nulíparas. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(1):78-82. |
|
|
Freire DM, Cecatti JG, Paiva CS. Curva sinfise-alturafundal no diagnóstico de desvios de crescimento fetal. Rev Saude Publica. 2010;44(6):1031-1038. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Curva de crescimento da altura do fundo para mulheres tailandesas. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598. |
|
| >
Instituto de Medicina. Ganho de Peso durante a Gravidez: Reexaminar as Diretrizes. Washington, DC: The National Academies Press; 2009. |
|
|
Dunger DB, Petry CJ, Ong KK. Genética de tamanho à nascença. Cuidados com a Diabetes. 2007;30 Suppl 2:S150-S155. |
|
|
Valero De Bernabe J, Soriano T, Albaladejo R, et al. Factores de risco para baixo peso à nascença: uma revisão. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):3-15. |
|
|
McCowan L, Horgan RP. Fatores de risco para bebês pequenos para a idade gestacional. Melhor Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):779-793. |
|
|
Sheridan C. Intrauterine growth restriction: diagnostic and management. Médico da família Aust. 2005;34(9):717-723. |
|
|
Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, et al. Os suplementos pré-natais de micronutrientes aumentam cumulativamente o crescimento fetal. J Nutr. 2012;142(3):548-554. |
|
|
Mayer C, Joseph KS. Crescimento fetal: uma revisão de termos, conceitos e questões relevantes para a obstetrícia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(2):136-145. |
|
|
Kleebkaow P, Limdumrongchit W, Ratanasiri T, Komwilaisak R, Seejorn K. Prevalência de patologia placentária em bebés de baixo peso à nascença. J Med Assoc Thai. 2006;89(5):594-599. |
|
|
Varney H, Kriebs JM, Gegor CL. Varney’s Midwifery. 4ª ed. Sudbury, MA: Jones e Bartlett; 2004. |
|
|
Cetin I, Alvino G. Restrição do crescimento intra-uterino: implicações para o metabolismo placentário e transporte: uma revisão. Placenta. 2009; 30 Suppl A:S77-S82. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Arora R, Patumanond J. Curva de crescimento em altura para mulheres grávidas com baixo e acima do peso e obesas na população tailandesa. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:657692. |
|
|
Figueras F, Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):288–300. |