• Por que a carga da doença atribuível a fatores de risco está sendo estimada?
• O que significa carga atribuível de doença?
• Qual é a fração atribuível da população?
• Como é calculada a fração atribuível à população?
• Como é calculada a carga atribuível à doença devido a um fator de risco?
• Esta abordagem é amplamente aplicada, aceita e testada?
• Quais são os requisitos para aplicar a fração atribuível à população (PAF) e quais são suas limitações?
• Por que os resultados diferem entre as diferentes agências?
• O que a fração atribuível à população (FPA) e a carga de doença atribuível estimada não cobre?

Por que a carga de doença atribuível aos fatores de risco está sendo estimada?

Para muitas decisões de política de saúde relativas à prevenção e intervenção, é importante saber quais fatores de risco são mais importantes para a saúde da população, para que os recursos disponíveis possam ser gastos de forma mais eficiente para melhorar a saúde de populações inteiras. Para isso, é necessário quantificar a carga causada por doenças e lesões que podem ser atribuídas a fatores de risco conhecidos de uma forma abrangente e comparável. Isto requer uma integração do conhecimento sobre a “perigosidade” de um factor de risco (geralmente avaliado como o risco relativo de uma combinação específica de factores de risco de doença) e a “frequência e nível de exposição” (quantas pessoas numa população estão expostas a que quantidades do factor de risco). Seguindo o método bem estabelecido descrito abaixo, a carga de doença de diferentes factores de risco, como a falta de actividade física, tabagismo ou poluição atmosférica, pode ser calculada e comparada e as alterações ao longo do tempo (por exemplo, após uma intervenção que reduziu a poluição atmosférica) podem ser avaliadas.

O que se entende por carga de doença atribuível?

A carga atribuível é a parte da carga de doença que pode ser estimada como ocorrendo devido à exposição a um determinado factor de risco. A carga da doença (por exemplo, mortes, anos de vida perdidos ou anos vividos com incapacidade) atribuível a um fator de risco é a carga da doença que não teria ocorrido se as pessoas não tivessem sido expostas ao fator de risco no passado. Dado que a base da informação está toda enraizada no passado (exatamente como no caso de se derivar a expectativa de vida), a noção de que a carga não tinha ocorrido sem a exposição é baseada em várias suposições. O conceito de carga de doença atribuível ou a fração de risco atribuível é esquematicamente mostrado na figura abaixo.

Qual é a fração atribuível da população?

Para muitas decisões políticas de saúde relativas à prevenção e intervenção, é importante saber quais fatores de risco são mais importantes para a saúde da população, para que os recursos disponíveis possam ser gastos de forma mais eficiente para melhorar a saúde de populações inteiras. Para isso, é necessário quantificar a carga causada por doenças e lesões que podem ser atribuídas a fatores de risco conhecidos de uma forma abrangente e comparável. Isto requer uma integração do conhecimento sobre a “perigosidade” de um factor de risco (geralmente avaliado como o risco relativo de uma combinação específica de factores de risco de doença) e a “frequência e nível de exposição” (quantas pessoas numa população estão expostas a que quantidades do factor de risco). Seguindo o método bem estabelecido descrito abaixo, a carga de doença de diferentes factores de risco, como a falta de actividade física, tabagismo ou poluição atmosférica, pode ser calculada e comparada e as alterações ao longo do tempo (por exemplo, após uma intervenção que reduziu a poluição atmosférica) podem ser avaliadas.

Como é calculada a fração atribuível à população?

São necessários dois tipos de informação para estimar a fração atribuível à população (PAF):

• as proporções da população exposta ao fator de risco (p_i) para cada nível de exposição, e
• o risco relativo (RR) associado à exposição, geralmente baseado em revisões sistemáticas e meta-análises, incluindo os resultados de todos os estudos epidemiológicos relevantes que obedecem a certos critérios. O RR fornece a razão das probabilidades de obter uma determinada doença ou de morrer devido a uma doença quando dois grupos expostos de forma diferente são comparados.

Uma forma comum da fórmula para estimar o PAF é a seguinte. Ela pode acomodar vários níveis de exposição aos quais uma população pode ser exposta (2):

onde pi é a proporção da população exposta ao nível de exposição i, p’i é a distribuição da exposição contrafactual e RRi é o risco relativo ao nível de exposição i. A distribuição da exposição contrafactual é o nível de exposição com risco de doença nulo ou muito baixo (i.e., RR de 1).

Uma fórmula simplificada aplicável a apenas dois níveis de exposição (expostos e não expostos) é a seguinte (3):

Estas fórmulas não assumem nenhuma modificação confusa ou de efeito. Apenas RRs de estudos epidemiológicos de alta qualidade devem ser usados em tais avaliações.

Outra leitura

• OMS, 2004: Quantificação Comparativa de Riscos à Saúde
• OMS, 2003: Quantificando os impactos na saúde ambiental: Introdução e métodos
• GBD 2017 Colaborador do Factor de Risco (2018) Avaliação comparativa global, regional e nacional de 84 riscos comportamentais, ambientais e ocupacionais, e riscos metabólicos ou clusters de riscos para 195 países e territórios. 1990-2017: uma análise sistemática para o Global Burden of Disease Study 2017.
  Lanceta. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Como é calculada a carga atribuível da doença devido a um fator de risco?

Métodos comparativos de avaliação de risco são os métodos preferidos utilizados para estimar a carga da doença em uma população atribuível a um fator de risco.

Os seguintes ingredientes são usados para estimar a carga de doença atribuível:

• estatísticas de doenças da população para a métrica de interesse (número de óbitos, anos de vida perdidos, anos vividos com incapacidade, ou anos de vida ajustados pela incapacidade),
• o nível contrafactual de exposição ao fator de risco, que geralmente corresponde a uma exposição em que um risco mínimo é incorrido,
• a fração atribuível à população (PAF), conforme descrito acima, com base na distribuição da população nos vários níveis de exposição a um fator de risco, incluindo o nível de exposição contrafactual, e o risco relativo ligando exposição e doença ou outros resultados de saúde.

A carga de doença atribuível é então estimada multiplicando a carga total pela PAF para cada idade, sexo e grupo de doença relevante.

Outra leitura

• OMS, 2009: Riscos globais à saúde: Mortalidade e carga de doença atribuível a grandes riscos seleccionados
• Colaboradores do Factor de Risco GBD 2016, 2017: Avaliação comparativa global, regional e nacional de 84 riscos comportamentais, ambientais, ocupacionais e metabólicos ou grupos de riscos, 1990-2016: uma análise sistemática para o Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease
• WHO, 2003: Quantificando os impactos na saúde ambiental: Introdução e métodos

Esta abordagem é amplamente aplicada, aceite e testada?

A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem vindo a estimar a carga global de doença atribuível a um factor de risco utilizando a abordagem descrita há cerca de duas décadas (por exemplo, (4)). Desde então, foi publicado um número muito elevado de artigos e relatórios científicos revisados por pares utilizando os mesmos métodos. Os métodos subjacentes têm sido amplamente descritos (por exemplo, (5,6)). Outras organizações e institutos também têm usado esses métodos, e o Instituto de Métricas e Avaliação da Saúde (IHME) tem publicado dados sobre a carga de doenças a partir de uma grande lista de fatores de risco em colaboração com cerca de 2000 cientistas de todo o mundo (7). Os métodos utilizados na avaliação da carga da doença estão em contínua discussão e aperfeiçoamento, envolvendo numerosos cientistas de todo o mundo. Isto assegura uma metodologia de alta qualidade utilizada para estimar o peso da doença. Todas as suposições usadas em tais avaliações precisam ser tornadas transparentes.

Outras leituras

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Global, regional e nacional, avaliação comparativa de 84 riscos comportamentais, ambientais, ocupacionais e metabólicos ou grupos de riscos para 195 países e territórios, 1990-2017: uma análise sistemática para o Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002: Principais fatores de risco selecionados e carga global e regional da doença

Quais são os requisitos para a aplicação da fração atribuível à população (PAF) e quais são suas limitações?

Estimativas da carga da doença devem ser consideradas como estimativas aproximadas. No entanto, elas correspondem ao estado da ciência, desde que certas condições se apliquem. As seguintes questões precisam ser cuidadosamente verificadas/consideradas e tornadas transparentes: (a) A causalidade dos respectivos pares exposição-doença foi avaliada e validada; (b) os riscos relativos combinados dos estudos epidemiológicos precisam estar livres de confusão e modificação de efeitos e devem ser aplicáveis aos grupos populacionais relevantes; (c) a definição de exposição usada no risco relativo e as estimativas de exposição precisam corresponder; e (d) as estimativas de risco relativo usadas para estimar frações atribuíveis à população (PAFs) geralmente precisam derivar de análises combinadas das evidências disponíveis, tais como metanálises rigorosamente realizadas.

Outras leituras

• Ezzati et al. 2002: Principais fatores de risco selecionados e carga global e regional da doença

Por que os resultados diferem entre diferentes agências?

Muitas agências/pesquisadores diferentes conduziram os cálculos da carga da doença seguindo a abordagem delineada. As estimativas de exposição podem variar de acordo com o método de avaliação utilizado. Os países podem ter dados de exposição adicionais e uma resolução mais fina, em comparação com as avaliações globais. Além disso, as informações epidemiológicas estão se acumulando com o tempo, permitindo que as estimativas melhorem em precisão. Todas as estimativas devem ser totalmente documentadas em termos de suposições feitas, referem-se a estimativas de exposição disponíveis ao público e facilmente acessíveis e basear-se em meta-análises publicadas para assegurar a transparência das estimativas e permitir a comparação entre estudos.

O que a fração da população atribuível (PAF) e a carga de doença atribuível estimada não cobrem?

As frações da população atribuível (PAF) e as avaliações da carga de doença atribuível referem-se a populações inteiras e expressam a fração da carga de doença que poderia ter sido evitada se a exposição fosse removida, mas não permitem a designação dos indivíduos afetados. Isto significa que não é possível determinar quem morreu mais cedo ou contraiu a doença devido à exposição ao factor de risco a nível individual.

A PAF pode não capturar completamente a morbilidade e mortalidade que ocorreram mais cedo devido à exposição (ou seja, que ocorreu tanto no grupo exposto como no não exposto, mas mais cedo no grupo exposto devido à exposição).

Outra leitura

• Groenlândia e Robins, 1988: Problemas conceptuais na definição e interpretação de frações atribuíveis
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. Uma visão geral dos métodos para calcular a carga da doença devido a fatores de risco específicos. Epidemiologia. 2006;512–519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Capítulo 25: Estimativa da carga atribuível da doença a partir de dados de exposição e perigo. In: Quantificação comparativa dos riscos à saúde . Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2004 . p. 2129-40. Disponível em: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. último JM. Um dicionário de epidemiologia. 4. Oxford University Press; 2001.

4. OMS. The World Health Report 2002 – Reducing Risks, Promoting Healthy Life. . Genebra, Suíça: Organização Mundial da Saúde; 2002 . Disponível em: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Sobre a quantificação comparável dos riscos à saúde: lições do Estudo da Carga Global de Doenças. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594–605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, o Grupo Colaborador da Avaliação Comparativa de Riscos. Principais fatores de risco selecionados e carga global e regional da doença. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.