Abstract
Objectivo. A obstrução da junção ureteropélvica (UPJO) é uma causa comum de obstrução ureteral sintomática. O objetivo deste estudo é avaliar o resultado da pieloplastia laparoscópica em pacientes com UPJO. Pacientes e Métodos. Foram analisados retrospectivamente os relatórios médicos de 47 pacientes tratados com piroplastia laparoscópica UPJO. Todos os pacientes foram recrutados em nosso centro no período de 2004-2011. Resultados. Avaliamos 47 pacientes. A média de idade foi de 36 anos e a média de internação hospitalar foi de 3,6 dias. 42 (79%) dos pacientes apresentavam dor e 46 (98%) foram diagnosticados com hidronefrose. 19 (40%) pacientes tinham função renal abaixo de 40% do rim afetado e 49% tinham comprometimento da drenagem cintilográfica. A melhora significativa no escore de dor e drenagem cintilográfica pós-operatória foi encontrada em 92% e 47% dos pacientes, respectivamente. A melhora da função renal > 10% foi encontrada em 11 pacientes (23%); a função permaneceu estável em 31 pacientes (66%) e deteriorou-se > 10% em 5 pacientes (11%). Não encontramos correlação entre sexo ou idade e o resultado. Conclusão. A pieloplastia laparoscópica para UPJO leva ao alívio da dor e preserva ou melhora da função renal na maioria dos pacientes. A pieloplastia laparoscópica global é um tratamento eficiente para a UPJO.
1. Introdução
Ureteropélvica obstrução de junção (UPJO) ou idiopática, iatrogênica, ou devido à compressão de vasos aberrantes é um problema urológico comum. Não tratada a doença pode causar insuficiência renal, infecção do trato urinário, urolitíase e outros sintomas como dor .
O ouro primário da intervenção é preservar ou melhorar a função renal e aliviar os sintomas. A reconstrução cirúrgica é o padrão ouro para o tratamento e há várias opções de intervenção cirúrgica .
1,1. Gerenciamento endourológico
Hoje o gerenciamento endourológico é realizado principalmente como uma endopielotomia ureteroscópica retrógrada. Entretanto, o procedimento pode ser realizado como uma anterógrada percutânea, seja como endopielotomia ou endopieloplastia.
O procedimento é realizado com uma incisão lateral através do ureter proximal obstrutivo usando uma faca fria ou o laser de hólmio. Alternativamente, a obstrução pode ser dilatada com um balão de fio de cautério .
1,2. Piloplastia
Este tratamento cirúrgico pode ser realizado como cirurgia aberta, laparoscópica ou assistida por robô. A técnica é realizada através da dissecção da parte do ureter e da pélvis renal com a obstrução, em seguida espatulando o ureter e fazendo uma anastomose da pélvis renal.
A abordagem padrão laparoscópica é transperitoneal, mas o procedimento também pode ser realizado através de uma abordagem retroperitoneal, abordagem extraperitoneal anterior, abordagem cirúrgica laparo-endoscópica de local único, ou abordagem robótica assistida. O método mais utilizado é a pieloplastia de Anderson-Hynes ou um dos métodos não-membros, como a plastia de Foley Y-V. Métodos como a pieloplastia de retalho espiral Culp-DeWeerd, Scardino-Prince Vertical Flap, ureterotomia intubada Davis e ureterocalicostomia também podem ser usados. A Figura 1 mostra a abordagem laparoscópica.
1.3. Nefrectomia
Esta opção de tratamento é raramente o procedimento de escolha e só é usada quando o rim afetado não está funcionando, o paciente tem sintomas, e outras opções de tratamento não são preferidas .
Piroplastia é atualmente o tratamento padrão para a maioria dos casos de UPJO. A taxa de sucesso com técnicas endourológicas é menor e provou não ser comparável com as da pieloplastia.
Tradicionalmente, o procedimento cirúrgico foi realizado como uma piroplastia aberta, mas desde o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, o padrão agora é realizar o procedimento laparoscopicamente.
A Associação Européia de Urologia recomendou em suas diretrizes que a opção padrão de tratamento deve ser a piroplastia realizada por abordagem laparoscópica .
Em 2015 um total de 120 casos de pieloplastia, primários como cirurgia minimamente invasiva, foram realizados na Dinamarca.
O objetivo deste estudo é avaliar os sintomas subjetivos e o resultado objetivo em pacientes com UPJO submetidos a uma pieloplastia laparoscópica em nosso centro.
2. Pacientes e Métodos
O estudo foi realizado como uma análise retrospectiva dos relatos médicos de pacientes com UPJO tratados com pieloplastia laparoscópica, utilizando a técnica de Anderson-Hynes desmembrado ou uma técnica não desmembrado como Y-V ou flap-plastia. Todos os laudos médicos foram coletados em nosso centro: O Departamento de Urologia do Hospital Universitário de Aalborg, entre 2004 e 2011.
Todos os pacientes com UPJO foram avaliados, e somente pacientes que haviam sido submetidos à pieloplastia ( = 56) foram incluídos neste estudo. Foram excluídos os pacientes que tiveram cirurgia aberta, resultando em um total de 47 pacientes.
Todos os pacientes incluídos tinham UPJO, que foi diagnosticado principalmente por sintomas subjetivos, como dor de flanco, infecção crônica do trato urinário e urolitíase e o diagnóstico foi confirmado pela ureterografia intravenosa.
As indicações para cirurgia foram UPJO sintomáticas como dor de flanco, infecção do trato urinário, comprometimento da função renal e/ou declínio da função renal ao longo do tempo monitorado em um exame renal diurético.
Todos os pacientes que no pré-operatório tiveram sintomas foram submetidos à cirurgia com inserção de um stent duplo J por cistoscopia. Se o stent mostrou um efeito benéfico nos sintomas, os pacientes foram considerados para operação.
Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia laparoscópica com pieloplastia, seja como laparoscopia convencional ou como um procedimento assistido por robô. A técnica cirúrgica de escolha foi dependente do cirurgião, porém em geral todos os pacientes com vaso aberrante tiveram a pieloplastia pela técnica de Anderson-Hynes. Os demais pacientes sem vasos aberrantes tinham Anderson-Hynes, Y-V ou flap-plasty, dependendo do tamanho e da etologia da obstrução e do cirurgião.
Durante a cirurgia, um stent duplo J foi rotineiramente inserido em todos os pacientes; o stent foi removido no acompanhamento.
3 Resultados
Foram examinados os relatórios médicos de um total de 56 pacientes que foram submetidos à pieloplastia; 9 pacientes foram excluídos por terem procedimento aberto, deixando 47 pacientes disponíveis para avaliação, 24 do sexo feminino e 23 do masculino. Todos os 47 pacientes foram caracterizados pelo sexo, idade e média de internação hospitalar (Tabela 1). Na cirurgia, a idade do paciente variou de 15 a 73 anos; a média de idade foi de 36 anos.
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A média de internação hospitalar foi de 3,6 dias, variando de 2 a 8 dias.
A fim de avaliar o resultado após a pieloplastia, foram identificados sintomas pós-operatórios e achados objetivos (Figura 2).
79% dos pacientes apresentavam sintomas subjetivos antes da operação dominados por dor de flanco. 98% dos pacientes foram diagnosticados com hidronefrose na imagem pré-operatória. 64% dos pacientes apresentavam função renal com golpe de 45% do rim afetado na renografia, enquanto uma função abaixo de 40% foi observada em 40% dos pacientes. Drenagem por varredura renal deficiente foi encontrada em 49% dos pacientes.
Dia-média até o seguimento foi de 45,5 dias, com intervalo de 18 a 151 dias.
Os resultados após a operação são apresentados na Figura 3.
A melhora significativa no escore de dor pós-operatório e drenagem cintilográfica foi encontrada em 92% e 47% dos pacientes, respectivamente. A imagem pós-operatória mostrou melhora em 65% dos pacientes.
Função renal melhorada mais de 10% foi observada em 11 pacientes (23%); a função permaneceu estável em 31 pacientes (66%) e deteriorou 10% em 5 pacientes (11%).
Não encontramos correlação entre sexo ou idade e o resultado da operação.
Um paciente necessitou de piroplastia de repetição devido à reobstrução. Além disso, um paciente foi submetido a uma reoperação devido a dor pós-operatória grave.
4. Discussão
Neste estudo mostramos que a pieloplastia laparoscópica é um tratamento eficiente para a UPJO, com melhora significativa da dor e drenagem cintilográfica em 92% e 47% dos pacientes, respectivamente.
89% dos pacientes estabilizaram sua função renal ou até melhoraram-na com mais de 10%. O resultado deve ser levado em consideração que a população do estudo foi bastante pequena com apenas 47 pacientes.
Este estudo foi realizado como uma análise retrospectiva baseada em relatórios médicos, o que tem suas limitações. Não houve padronizações sobre os sintomas subjetivos e objetivos. Os pacientes não seguiram um programa padrão para exame pré-cirúrgico ou acompanhamento pós-operatório.
O uso de questionários validados para avaliação dos sintomas subjetivos, como dor, teria fortalecido nosso estudo.
A urografia foi realizada e descrita por diferentes radiologistas e não houve padrão ou medida do grau de hidronefrose.
Em nossa população de estudo não houve diferenciação entre pacientes que fizeram procedimento laparoscópico convencional ou assistido por robô (sistema de robô Da Vinci). Além disso, não houve diferenciação na etiologia do UPJO e na técnica cirúrgica utilizada.
Nossos resultados são iguais a uma meta-análise recente de Wang et al. que mostra um efeito global na pieloplastia laparoscópica em 88% dos pacientes.
Estudos recentes têm mostrado resultados semelhantes e nenhuma diferença estatística significativa nas taxas de sucesso global comparando a técnica cirúrgica tradicionalmente aberta com a cirurgia minimamente invasiva.
Estudos siderais demonstraram que adultos com UPJO tratados com piroplastia como cirurgia minimamente invasiva apresentam menor risco de complicações, transfusões, internação hospitalar prolongada e resultado cosmético e menor morbidade geral em comparação com pacientes que tiveram cirurgia aberta.
Em contraste, a pieloplastia requer habilidades mais significativas do operador para fazer o nó intercorpóreo, o que prolongou o tempo de operação .
Uma revisão sistemática e meta-análise de 12 estudos de Wang et al. mostram que a pieloplastia assistida por robô atinge resultados equivalentes aos da pieloplastia laparoscópica convencional, mas o procedimento assistido por robô tem várias vantagens pelo menor tempo de sutura e menor tempo de internação hospitalar. Além disso, o procedimento assistido por robô tem melhor ergonomia para o cirurgião, o que melhora a taxa de sucesso da sutura da anastomose devido a mais graus de liberdade de movimentos .
Em 2008, os procedimentos assistidos por robô foram introduzidos em nosso centro com o sistema Da Vinci, e os números de procedimentos minimamente invasivos assistidos por robô só aumentaram. O mais recente relatório da Sociatas Urologica Denica 2015 mostra que 87% da piroplastia na Dinamarca são realizados com auxílio de robôs .
Mais estudos dentro desta área são necessários para comparar a taxa de sucesso dos nossos procedimentos laparoscópicos realizados tradicionalmente versus os procedimentos assistidos por robôs. Outros estudos devem ser realizados sob condições padronizadas com melhores medidas dos sintomas subjetivos e resultados objetivos, simultaneamente com um seguimento mais longo, para avaliar resultados a longo prazo.
5. Conclusão
Piroplastia laparoscópica para UPJO leva ao alívio de sintomas subjetivos, como dor, na maioria dos pacientes. Quanto aos resultados objetivos, a função renal foi principalmente preservada ou melhorada. A drenagem renal scan mostrou melhora significativa. As taxas de sucesso são comparáveis aos resultados de outros centros.
A piroplastia laparoscópica geral é um tratamento eficiente para UPJO.
Disclosure
Uma versão anterior deste trabalho foi apresentada como poster no Congresso da Associação Escandinava de Urologia e Enfermeiros Urológicos, 2013.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.