Discussão
No presente estudo, o PEFR aumentou gradualmente pós-HT/CL #1 e pós-HT/CL #2 em relação ao PEFR pré-HT/CL, com aumentos de 5,2% e 8,7%, respectivamente, o que mostrou que um maior ângulo HT/CL seria benéfico para o fluxo das vias aéreas. Um número notável de participantes mostrou uma diminuição no PEFR pósHT/CL #1; entretanto, a tendência de aumento ou diminuição do PEFR diminuiu em muitos não-respondedores no pósHT/CL #2. Houve uma tendência decrescente no aumento da PEFR no ângulo HT/CL que indicou um limiar angular para além do qual não houve mais benefícios no fluxo aéreo.
A manobra HT/CL foi descrita pela primeira vez por Peter Safar há quase 70 anos, com base em dados de 50 pacientes inconscientes que respiraram espontaneamente sob controlo anestésico . Ele observou que quando o pescoço foi flexionado de modo que o queixo tocou o peito, a passagem de ar pela garganta foi completamente bloqueada, e que levantar o queixo resolveu a obstrução das vias aéreas em 50% dos pacientes. Os restantes 50% dos pacientes necessitaram da manobra mandíbulo-pulso ou inserção de uma via aérea orofaríngea ou ambas . Posteriormente, foram relatados dados limitados sobre a manobra HT/CL, e todos os estudos derivaram dados envolvendo pacientes inconscientes controlados . Nenhum estudo avaliou o desempenho da manobra de TC/CL entre pacientes inconscientes descontrolados (ou inesperados) que tinham sido os verdadeiros receptores da manobra de TC/CL. Isto provavelmente se deve ao fato de que tais pacientes necessitam de tratamento de emergência imediato e não podem ser examinados prontamente para outros fins que não o tratamento.
Assim, devido à falta de dados disponíveis e à inviabilidade de estudos posteriores, questões básicas relativas à manobra de TC/CL permanecem não resolvidas, particularmente no que diz respeito ao ângulo do TC/CL. Em primeiro lugar, o ângulo HT/CL necessário para abrir uma via aérea fechada permanece por determinar. Considerando as variações anatômicas individuais das vias aéreas, o ângulo de HT/CL para abrir uma via aérea fechada é susceptível de variar e não facilita o uso de um ângulo fixo. A aplicação de um princípio ou de uma fórmula que corresponda às características anatômicas de um indivíduo pode ser apropriada. Em segundo lugar, resta determinar se seria benéfico aumentar ainda mais o ângulo após uma via aérea fechada ter sido aberta. Neste caso, medir o fluxo da via aérea antes e depois da manobra HT/CL seria provavelmente útil na abordagem deste assunto.
O comprimento total da via aérea superior permanece inalterado antes e depois da manobra HT/CL porque o HT/CL é um movimento angular, não um movimento de comprimento. A área seccional da via aérea superior dos participantes foi presumida como constante porque eles estavam conscientes. Se a força para a via aérea é constante e presumindo-se que a área seccional da via aérea superior é constante, a pressão para a via aérea também é constante. Então, se a pressão para a via aérea for constante, a resistência e as taxas de fluxo são inversamente proporcionais (lei de Ohm). Portanto, se o PEFR aumentou após a manobra HT/CL, isso sugeriu que a resistência das vias aéreas diminuiu. O nosso modelo matemático esquemático é mostrado na Fig. 4. O PEFR pósHT/CL #1 foi estimado em 1,087 maior do que o da taxa pré-HT/CL. Esta estimativa é suportada nos resultados do nosso estudo anterior, que mostrou uma mudança percentual semelhante à nossa estimativa de mudança (9,6%).
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Dois pontos de intersecção existem no círculo a tracejado, um ponto é onde o eixo laríngeo se intersecta com o eixo faríngeo, e o outro ponto é onde o eixo faríngeo se intersecta com o eixo da cavidade oral. A seta pontilhada indica o desvio do eixo laríngeo de acordo com a elevação do tórax. Abreviaturas: HT/CL, manobra cabeça-tilt/chin-lift; R, resistência das vias aéreas; , fluxo aéreo.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004
No presente estudo, as alterações percentuais do PFEDR no pós-HT/CL #1 e pós-HT/CL #2 para pré-HT/CL mostraram um aumento gradual (5,2% e 8,7%, respectivamente); no entanto, a quantidade de aumento do PFEDR mostrou uma tendência decrescente. Em comparação com os resultados do nosso estudo anterior, notamos as seguintes diferenças: (1) o percentual de variação do PFEDR pósHT/CL #1 (5,2%) não atingiu o valor anterior (9,6%), nem o valor estimado (8,7%), e; (2) foi encontrada uma diferença significativa entre a variação percentual do PFEDR medido (8,7%) e do PFEDR estimado (28,4%) pósHT/CL #2. Em relação à primeira diferença, consideramos o plinto de estudo utilizado para posicionar os participantes como um fator relevante. No estudo anterior, utilizámos um colchão de espuma de PVC sobre um rodapé de madeira, para conforto e relaxamento dos participantes. No entanto, neste estudo, os participantes deitaram-se num plinto de madeira sem colchão de espuma almofadado para melhor reflectir uma cena de colapso real. No estudo anterior, o ângulo entre o eixo laríngeo e o eixo da cavidade bucal seria bem ajustado ao do modelo matemático esquemático. No entanto, neste estudo, o eixo laríngeo seria desviado para o lado direito no sentido descendente (eixo pontilhado na Fig. 4) durante a manobra HT/CL porque consideramos que o tórax teria mais probabilidade de subir sobre a tábua dura do que sobre uma tábua almofadada macia quando a cabeça fosse inclinada. Portanto, o ângulo real agudo entre o eixo laríngeo e o eixo da cavidade oral seria maior do que o ângulo estimado, o que levou a uma diminuição do PFEDR medido do que do PFEDR estimado. Aproximámo-nos da segunda diferença de forma semelhante. Se o eixo laríngeo for fixo, um maior ângulo HT/CL resultará num aumento acentuado do PFEDR, como mostra o modelo matemático esquemático. No entanto, o valor medido do PEFR mostrou um aumento decrescente do PEFR, o que implicou a existência de um ângulo limite em termos de aumento do fluxo aéreo. Consideramos que o desvio do eixo laríngeo no sentido descendente para a direita seria o principal mecanismo para explicar este fenómeno (Fig. 4).
Quando uma inclinação da cabeça foi aplicada, a extensão das articulações atlanto-occipital e cervical ocorreu primeiro. Após estas articulações terem sido bloqueadas, o peito (entalhe esternal) começou a subir. Quando as articulações atlanto-occipital e cervical estavam bloqueadas, não era possível uma angulação adicional entre os eixos laríngeo e cavidade oral. Como tal, qualquer aumento adicional na taxa de fluxo não pôde ser alcançado através do aumento do ângulo HT/CL. Com base nesta restrição, presumimos que os benefícios da manobra de HT/CL para abrir a via aérea superior seriam maiores naquele momento. Além disso, esta sugestão pode ser aplicável da mesma forma a pacientes obtundos ou paralisados, que provavelmente estarão mais angulados do que participantes conscientes, pois também apresentam elevação do tórax (entalhe esternal) quando a angulação se torna maior e maior. Em outras palavras, será melhor para os profissionais aplicar a angulação máxima do TC/CL na medida do possível, até que o tórax do paciente (entalhe esternal) comece a subir.
Outro achado notável e único neste estudo diz respeito à capacidade de resposta à manobra de TC/CL. Em nosso estudo anterior, 16,6% dos participantes não responderam à manobra de TC/CL. O presente estudo também identificou quase a mesma porcentagem de não-respondedores entre o número total de participantes. No entanto, muitos não-respondedores se tornaram responsivos à manobra de TC/CL quando o ângulo do TC/CL foi aumentado. Isto foi clinicamente significativo, pois a resistência das vias aéreas pôde ser aumentada através de uma ligeira angulação do TC/CL em alguns pacientes; entretanto, o mecanismo pelo qual isto ocorreu ainda não foi identificado. Este resultado é mostrado na linha B, Fig. 5. Parece benéfico realizar a manobra de HT/CL o máximo possível para minimizar a resistência das vias aéreas superiores, o que significa realizar a manobra até o ponto em que ocorre o travamento das articulações atlanto-occipital e cervical estendidas e o tórax (entalhe esternal) começa a subir. Alguns não-respondedores ao HT/CL #1 mostraram um fluxo aéreo constante ou diminuído no HT/CL #2 (C e D na Fig. 5); entretanto, o significado deste achado não é claro.
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A angulação HT/CL foi calculada como 90° menos o ângulo entre a linha do olho da orelha e a linha horizontal. Abreviatura: HT/CL, manobra de elevação da cabeça/chin-lift.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005
Limitações
O nosso estudo teve algumas limitações. Primeiro, este estudo não conseguiu determinar variáveis para prever a capacidade de resposta à manobra HT/CL. As variáveis básicas em relação à morfologia geral do corpo não diferiram, nem diferiram em nosso estudo anterior. LMD, MHD e HTD, coletados para refletir as características das vias aéreas superiores, não diferiram entre os grupos. Consideramos que características relacionadas à extensão das articulações atlanto-occipital e cervical seriam discriminatórias promissoras entre respondedores e não-respondedores à manobra de HT/CL. Em segundo lugar, não foram realizadas avaliações radiográficas, o que poderia ter revelado correlações axiais mais precisas. Além disso, uma avaliação endoscópica teria sido útil para avaliar as condições intraluminais. Em terceiro lugar, o tamanho da amostra era demasiado pequeno para generalizar a variação percentual do PFEDR. Além disso, os participantes do estudo tinham 20 anos; portanto, se a variação percentual no PFEDR seria semelhante entre outras faixas etárias da população permanece incerta. No entanto, conseguimos obter uma recomendação clinicamente importante deste estudo, ou seja, inclinar a cabeça e levantar o queixo até que o peito (entalhe esternal) do paciente comece a subir.