FLORA BACTERIAL EM DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DE BOWEL
Na colite ulcerosa (CU) a resposta inflamatória está confinada à mucosa e submucosa do cólon com demarcações claras. Na doença de Crohn (DC), todo o trato gastrointestinal pode estar envolvido e a inflamação pode se estender através da parede intestinal desde a mucosa até a serosa. As áreas de inflamação podem ser intercaladas com mucosa relativamente normal. Na DC, os sintomas predominantes são diarréia, dor abdominal e perda de peso, enquanto que na DC o principal sintoma é a diarréia CU, muitas vezes acompanhada de sangramento retal. Ambas as doenças são comuns no mundo industrializado, com maior incidência na América do Norte e Norte da Europa.5 Em um estudo europeu,6 a incidência média anual foi de 5,9/100 000 para DC e 11,2/100 000 para CU. A idade máxima de aparecimento de ambas as doenças é entre 15 e 30 anos, com um segundo pico menor entre 55 e 80 anos. A DC mostra uma incidência maior em fêmeas do que em machos. A CU parece mais distribuída igualmente entre os sexos, com tendência a uma preponderância masculina.5
A etiologia da DII é desconhecida, mas acredita-se que tanto fatores genéticos quanto ambientais contribuem. Os hábitos alimentares, os contraceptivos orais e o aleitamento materno têm sido suspeitos como factores condicionantes. Fumar está positivamente associado ao DC, não fumar com CU. A flora bacteriana intestinal é considerada um fator importante para o desenvolvimento e recorrência da DII, mas exatamente como ainda não foi elucidada. O tratamento atual da DII depende principalmente de anti-inflamatórios, imunomoduladores, suplementos nutricionais e cirurgia.
O trato gastrointestinal humano contém cerca de 1014 bactérias, com pequenos números no estômago (<103/mL) subindo com a descida do trato para 1011-1012/mL no cólon. Aqui os anaeróbios superam em 100-1000 vezes os aeróbios.4,7 Entre outros efeitos benéficos, a flora bacteriana intestinal contribui para a digestão dos nutrientes e metabolismo dos (pró)carcinógenos e tem uma importante função de barreira contra agentes patogénicos. Por exemplo, os ácidos gordos de cadeia curta são produzidos pela fermentação bacteriana anaeróbica de hidratos de carbono luminosos e proteínas; as células epiteliais intestinais dependem de ácidos gordos de cadeia curta (especialmente butirato) como fonte de energia. Além disso, produtos da flora bacteriana intestinal como peptidoglicanos e lipopolissacarídeos são imunoestimulantes.
O desencadeamento da inflamação intestinal crônica parece depender de alguma forma da flora. Em animais de laboratório como a interleucina (IL)-10 ratos deficientes ou ratos quimicamente tratados, a inflamação intestinal tipo IBD não ocorrerá sem a presença de uma flora bacteriana intestinal.8,9 Na saúde, a resposta imunológica intestinal às bactérias residentes será normalmente limitada por três fatores – homeostase na flora bacteriana, relativa impermeabilidade da barreira mucosa e uma resposta imunológica supressora. A pessoa geneticamente susceptível em quem a flora bacteriana intestinal pode induzir inflamação intestinal crônica é provavelmente caracterizada por uma resposta imunológica supressiva baixa ou uma capacidade deficiente de curar a mucosa intestinal lesada.10
Foi relatada uma resposta imunológica supressiva defeituosa em pacientes com DII.11,12 Normalmente, os antígenos intestinais serão absorvidos por macrófagos ou células antigenpressoras e posteriormente serão reconhecidos pelas células T CD4+. As células CD4+ T podem ser divididas em subconjuntos com base no perfil de produção de citocinas: Os linfócitos Th1 produzem IL-2 e interferon-gama e estão associados com respostas imunológicas celulares e aumento da produção de IgG2. Os linfócitos Th2 produzem II-4, IL-5, IL-6 e IL-10 e estão associados a reações de hipersensibilidade e aumento da produção de IgG1. Um equilíbrio entre estes perfis de citocinas é importante para uma resposta imunológica supressora eficaz.
O padrão de produção de citocinas indica que a DC é uma condição Th1.11,12 Na DC há superprodução de IgG com deficiência relativa de IgA da mucosa. Na CU há expressão preferencial de citocinas Th2-IL-4 e IL-5 e uma resposta auto-imune às células epiteliais.11,12
A hipótese de que a flora bacteriana intestinal contribui para a patogênese da DII é apoiada por várias observações experimentais e clínicas no homem. As partes do intestino com maior contagem bacteriana são os locais mais afetados pela DII – ou seja, o íleo terminal e o cólon4 – e o tratamento antibiótico diminuiu a atividade da doença tanto na CU como na DC.7 Bactérias entéricas e seus produtos foram detectados na mucosa inflamada de pacientes com doença de Crohn.4 A doença de Crohn é melhorada pelo desvio do fluxo fecal do segmento afetado13 e também pela lavagem do conteúdo luminal.14 Vários grupos investigaram a composição da flora bacteriana intestinal em pacientes com DC. O número fecal de bactérias anaeróbias, especialmente Bacteroides spp., foi relatado maior do que nos controles saudáveis.15,16,17 Giaffer et al.18 não encontraram diferença no total de anaeróbios entre pacientes com DC ativa, pacientes com DC inativa e controles saudáveis; mas encontraram mais aeróbios e enterobactérias na DC ativa, e menos lactobacilos em pacientes com DC, do que nos controles saudáveis. Uma diminuição nas bifidobactérias mas não nos lactobacilos também foi relatada.19 Outros grupos de pesquisa focaram no papel de patógenos específicos na DC, como Mycobacterium paratuberculosis, Listeria monocytogenes e paramixovírus, mas em geral os resultados são difíceis de interpretar.20
Recentemente, mutações no gene NOD2 (renomeado como CARD15) no cromossomo 16 (IBD1 locus) foram relatadas como sendo associadas à DC mas não à CU. As proteínas NOD2 são proteínas citosólicas que estão envolvidas no reconhecimento intracelular dos componentes bacterianos e ativam o fator nuclear κB (NF-κB), um fator transcripcional que contribui para a imunidade inata. A imunidade inata é um importante mecanismo de defesa do hospedeiro expresso em monócitos, granulócitos e células dendríticas.21 Mutações no gene NOD2 são encontradas em cerca de 20% dos pacientes com DC. O papel exato do NOD2 ainda não está claro, mas o achado é consistente com a hipótese de que a flora bacteriana é relevante para a patogênese da DC.
Em pacientes com CU, a infecção entérica é raramente detectada, mas uma mudança na flora bacteriana intestinal foi observada. Um número maior de aerobes foi encontrado em biópsias de mucosa cólica e em amostras fecais.15,17,22 Uma diminuição no número de bactérias anaeróbicas obrigatórias e lactobacilos em CU ativa mas não inativa foi relatada por Fabia et al.23 Um número maior de anaerobes também foi relatado,17,22 embora menos do que em pacientes com DC.17 Neste contexto, um possível papel foi encontrado para Bacteroides vulgatus: os números foram altos e a resposta de anticorpos a esta bactéria foi aumentada.22 A barreira mucosa dos pacientes com CU tem sido caracterizada por uma fina camada mucosa e metabolismo subnormal das células epiteliais do butirato.15,20 O metabolismo epitelial do butirato pode ser bloqueado pela produção deficiente de ácidos graxos de cadeia curta15 e pelo sulfeto de hidrogênio liberado pelo excesso de bactérias redutoras de sulfato.24
A flora intestinal tem sido investigada não apenas na CU e DC, mas também na pouchite. A Pouchite desenvolve-se em 7-45% dos pacientes com bolsa ileal e é mais freqüentemente encontrada em pacientes com UC.25 Caracteriza-se por um aumento de aerobes, uma diminuição de anaerobes, um aumento de ácidos biliares e uma diminuição de ácidos graxos de cadeia curta com um subseqüente aumento do pH fecal.25,26,27 Alguns trabalhadores relataram um aumento de anaerobes.4,28 O trabalho em toda essa área é atormentado por achados inconsistentes. Os estudos são difíceis de comparar porque as metodologias de cultura diferem, as doenças activas e inactivas nem sempre são analisadas separadamente, e o uso de drogas e a localização da doença nem sempre são tidos em conta. Embora todos os resultados acima mencionados apoiem a hipótese de que a flora bacteriana intestinal contribui para a patogénese da DII, é necessário mais trabalho para clarificar os mecanismos.