Relatório de caso
Um homem de 33 anos de idade apresentou à nossa instituição um abscesso submandibular esquerdo secundário a uma infecção dentária. Tinha três dias de história de dor na mandíbula esquerda, letargia, febre e ingestão de PO decrescente. Ele não tinha histórico médico significativo. Os achados dos exames incluíram trismo grave e inchaço submandibular esquerdo acentuado, e seu 38º dente foi submetido à palpação. Seu CMI inicial era de 18,7 com neutrofilia e seu PRC era de 153. A TC contrastada demonstrou abscesso localizado no espaço submandibular esquerdo.
Ultrasonografia relatou uma pequena massa hipoecóica no aspecto medial da glândula submandibular esquerda. Ele foi admitido e iniciado com ceftriaxona IV, metronidazol e dexametasona. Seus sintomas e marcadores bioquímicos melhoraram nos três dias seguintes e ele foi liberado em casa com cefalexina oral e metronidazol. A drenagem foi inicialmente considerada desnecessária devido ao pequeno tamanho da coleção e excelente resposta clínica.
Quarenta e oito horas após a alta hospitalar, o paciente foi reapresentado na mesma instituição com fraqueza, confusão e afasia súbita expressiva. Ao exame, era surdebebril, tinha uma PA de 159/92 e RP de 70. Seu GCS era 11, e ele tinha um motorneuron sétimo paralisia do nervo superior direito e tinha diminuição de potência no braço direito com perda hemi-sensorial. Seu CMI era 14, CRP 45 e ESR 61. A TC da cabeça sem contraste foi normal.
Foi realizado um angiograma de TC da cabeça e pescoço que demonstrou uma estenose apertada (maior que 90%) envolvendo a artéria carótida interna esquerda média em uma distância de aproximadamente 2 a 3 mm (Figura 1).Um fragmento de 1 cm de trombo foi observado no ramo superior da artéria carótida esquerda no nível da extremidade anterior da fenda silvestre e um abscesso envolvendo o assoalho da boca e espaço submandibular (Figura 2). A RM mostrou infarto agudo da cortical frontal inferior esquerda na distribuição da artéria carótida esquerda (Figura 1). Mostrou também aumento da coleta do fluido do espaço submandibular esquerdo, consistente com a formação de abscesso com foco de gás.
Imagem à esquerda é uma tomografia computadorizada identificando a estenose da artéria carótida subjacente. Imagem à direita é uma RM em representação identificando um enfarte da artéria carótida esquerda.
Leftimage é uma tomografia computadorizada na primeira admissão. Embora tenha havido piora do abscesso submandibular na representação, a bainha da carótida não foi envolvida.
O paciente foi levado ao teatro para uma incisão transcervical esquerda e drenagem do abscesso e remoção da glândula submandibular esquerda. Os achados na operação incluíram uma grande glândulaubmandibular esquerda, aderente à fáscia circundante. Havia uma grande quantidade de tecido necrótico circundando a glândula com fístula estendendo-se até a mucosa gengival adjacente ao 38º dente. O dente foi removido.
RMR subseqüente do pescoço realizada uma semana após a operação demonstrou uma estenose estável do ACI distal esquerdo ao nível do C1 e, em menor grau, do ACI direito. Houve umaresolução da coleção do fluido submandibular esquerdo e a troca inflamatória associada. Os estudos do ecocardiograma/ monitor de HOLTER, trombofilia e colesterol não foram notáveis.
Dois meses depois, o paciente foi admitido para uma endarterectomia eletiva da carótida esquerda através de uma abordagem combinada de osteotomia transcervical e mandibular. Os achados na operação foram uma pequena artéria carótida interna com estenose evidente, com hiperplasia intimal, a 1 cm de distância da base do crânio. Sua evolução pós-operatória foi complicada por uma paresia do 10º, 11º e 12º nervo cranial secundária a edema pós-operatório. Isto melhorou durante toda a sua permanência no pós-operatório com algum leve déficit remanescente na alta.