Descrição do caso

Um cão Labrador retriever macho criptorquídeo de 9 anos de idade foi encaminhado para a Universidade da Califórnia-Davis William R. Pritchard Veterinary Medical Teaching Hospital para avaliação de uma grande massa intra-abdominal e uma massa inguinal esquerda. O paciente foi apresentado ao veterinário referente 3 semanas antes por queixa de letargia, diminuição do apetite e uma massa firme e de rápido crescimento na região inguinal esquerda. Uma contagem completa de células (hemograma) realizada em um laboratório comercial (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Japão) revelou uma leucocitose marcada caracterizada por neutrofilia, deslocamento à esquerda, e uma trombocitopenia moderada (20 dias pré-operatório; Tabela 1). Além disso, foram detectadas uma linfocitose e monocitose (7915 células/μL; RI: 150 a 1350 células/μL). A bioquímica sérica não revelou anomalias clinicamente significativas. Uma ecografia abdominal revelou uma grande massa intra-abdominal que parecia comunicar com a massa inguinal esquerda através do anel inguinal. Uma laparotomia exploratória e uma biópsia incisional foram realizadas na clínica de referência, e a histopatologia foi relatada como consistente com uma TCS ou neoplasia adrenal.

Na apresentação o paciente estava alerta com sinais vitais normais. O abdômen estava tenso e moderadamente distendido e estruturas abdominais discretas não podiam ser palpadas. A massa firme e fixa de 15 cm estava presente na região inguinal esquerda. O paciente também apresentava mamilos levemente aumentados e eritema prépucial linear.

Alterações hematológicas significativas (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, EUA) incluía uma anemia normocítica leve, normocrómica não regenerativa, contagem normal de leucócitos, diferencial e trombocitopenia marcada (1 dia pré-operatório, Tabela 1). Os valores bioquímicos clinicamente significativos (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, EUA) identificados nesta visita foram hipoalbuminemia (21 g/L; RI: 34 a 43 g/L) e hiperglobulinemia (37 g/L; RI: 17 a 31 g/L). O tempo de tromboplastina parcial ativada foi ligeiramente elevado (13,4 s; RI: 10,4 a 12,9 s), fibrinogênio moderadamente elevado (20,8 μmol/L; RI: 3,2 a 9,1 μmol/L), e D-Dimers moderadamente elevados (196 ng/mL; RI: 0 a 186 ng/mL). A concentração sérica de estradiol foi acentuadamente elevada em 145 pg/mL (RI macho intacto: 10 a 30 pg/mL). A citologia do aspirado de medula óssea teve raros megacariócitos maduros espalhados individualmente pelas amostras, consistentes com hipoplasia mega-cariática marcada. A linhagem eritróide mostrou maturação ordenada, com números aumentados através dos esfregaços. A linha granulocítica foi adequada com maturação ordenada, e ocasionais bandas gigantes interpretadas como displasia granulocítica. A razão granulocítica:eritróide foi de 1 para 2,5:1 baseado em um diferencial de 500 células (Figura 1).

As radiografias torácicas não mostraram evidência de metástase pulmonar. A ultrassonografia abdominal e tomografia computadorizada (TC) confirmou uma grande massa vascular lobulada, altamente vascular, que se estendia desde a região inguinal esquerda, através do anel inguinal, e por toda a cavidade peritoneal até o aspecto caudal do fígado ventral direito (Figura 2). A massa era altamente cística e heterogênea, aumentando o contraste. Na região sublombar caudal esquerda, uma massa adicional com o mesmo padrão de aparência e realce de contraste deslocou a aorta e a veia cava caudal ventralmente e para a direita. Esta massa estendeu-se cranialmente para abaixar o corpo principal da massa abdominal. Essa massa hypaxial foi interpretada como um linfonodo ilíaco medial esquerdo maciçamente aumentado, dada a ausência de um linfonodo ilíaco medial esquerdo normal. O ureter esquerdo atravessava um ninho de vasos sanguíneos tortuosos anormais alimentando a massa, e estava em estreita aposição à sua margem ventrolateral. Notou-se aumento de outros linfonodos abdominais e ausência de tecido testicular esquerdo normal.

Foi feito um diagnóstico presuntivo de toxicidade do estrogênio secundário a uma TCS em um testículo criptorquidiano inguinal. Entendendo o risco de hemorragia intra-operatória devido à trombocitopenia grave e o prognóstico guardado a longo prazo devido à mielossupressão, os proprietários optaram por prosseguir com a tentativa de remoção cirúrgica da massa. O cliente financiou o uso limitado de produtos sanguíneos, mas o paciente foi transfundido com 1 unidade de concentrado de plaquetas (Animal Blood Resources International, Dixon, Califórnia, EUA) IV e administrado desmopressina (DDAVP Injection; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, EUA) 1 μg/kg de peso corporal (PBC), SQ antes da cirurgia. Foi realizada uma incisão da linha média da celiotomia desviando-se para a esquerda do prepúcio e sobre a região inguinal esquerda para expor tanto as porções intra como extra-abdominais da massa. A massa foi rastreada desde a região subcutânea inguinal, através do anel inguinal e ao longo da artéria e veia testicular aparente estendendo-se até o pólo caudal do rim esquerdo. A porção intra-abdominal da massa era enorme, altamente vascular e multi-lobulada, e era aderida ao ureter esquerdo e ao pólo caudal do rim (Figura 3). A porção inguinal da massa foi dissecada das ligações subcutâneas e passada através do anel inguinal para o abdômen, para que a massa pudesse ser removida em bloco. O linfonodo ilíaco medial esquerdo aumentado foi visualizado lateralmente à aorta. A remoção em bloco deste linfonodo metastático foi tentada, mas abortada devido a hemorragia contínua associada à dissecção da musculatura hipaxial e o volume celular e proteína total do paciente diminuíram para 22% e 52 g/L, respectivamente, durante o procedimento. Após a remoção de todas as outras ligações vasculares e cuidadoso isolamento de outras estruturas viscerais, a massa foi ligada e transgredida no istmo mais estreito de ligação ao linfonodo ilíaco medial esquerdo aumentado. O defeito expansivo no anel inguinal criado pela extensão da massa através dele e no abdômen foi reconstruído com suturas simples interrompidas de PDS 2-0 para evitar futura hérnia visceral, e a celiotomia da linha média ventral foi fechada. O testículo direito foi retirado através de castração fechada com uma abordagem pré-escrotal padrão. A paciente teve uma recuperação sem intercorrências. No pós-operatório foi observado hematoma paraprepucial, inguinal e abdominal moderados. O paciente recebeu alta hospitalar com instruções para restrição rigorosa do exercício e monitorização vigilante de sinais de hemorragia. Amoxicilina/ácido clavulânico (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, EUA) 12,8 mg/kg PBC, PO, q12h, e tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, EUA), 1,3 a 2,6 mg/kg PBC, PO, a cada 8 a 12 h como necessário para a dor, foram prescritos na alta.

Histopatologia da massa confirmou o diagnóstico de TCS. Anisocitose e anisocariose foram moderadas e 4 figuras mitóticas foram observadas em 10 campos de alta potência (400×). Numerosos pequenos nódulos se expandiram além da cápsula testicular e se espalharam ao longo dos linfáticos locais. Um seminoma intratubular estava presente dentro do testículo direito. O paciente foi monitorado no pós-operatório através de exames físicos seriados, hemograma e estradiol, a fim de acompanhar a progressão da toxicidade do estrogênio (Tabela 1). A quimioterapia adjunta pós-operatória foi discutida com os pacientes, mas declinou devido aos riscos de exacerbar a mielossupressão e o benefício incerto. Apesar da doença residual bruta remanescente, a concentração sérica de estradiol diminuiu drasticamente 12 d após a cirurgia para dentro dos limites normais.

Amoxicilina/ácido clavulânico foi continuado devido à neutropenia progressiva, que atingiu um nadir de 1265 células/μL 12 d após a cirurgia. A contagem de plaquetas também atingiu seu valor mais baixo de 7000/μL neste momento. A anemia não-regenerativa continuava a agravar-se ao 29º dia, com um hematócrito de 20%. A citologia da medula óssea foi repetida no 29º dia, com marcada hipocelularidade das partículas unitárias secundárias à hipoplasia megacariótica e granulocítica grave (Figura 4). A série eritróide estava presente com maturação ordenada, sendo esta resposta considerada inadequada, dada a anemia estabelecida. A razão granulocitária:eritróide foi acentuadamente diminuída em 1:20.

Quarenta e sete dias após a cirurgia um hemograma de reverificação mostrou os sinais iniciais de regeneração da medula óssea com aumento do hematócrito, concentração de neutrófilos, concentração plaquetária e reticulocitose. A amoxicilina/ácido clavulânico foi descontinuado neste momento. Uma anemia não regenerativa persistente mas leve e uma concentração plaquetária normal estiveram presentes durante todo o restante do período de seguimento. Com a estabilização dos parâmetros hematológicos, foi oferecida uma segunda laparotomia exploratória para tentar remoção do linfonodo ilíaco medial infiltrado no tumor, mas declinou.

Na reavaliação 75 d após a cirurgia, a concentração sérica de estradiol aumentou para 56 pg/mL e a ultrassonografia abdominal confirmou uma massa lobular estendendo-se do baço, ao longo da aorta e da veia cava caudal até a região da bexiga e próstata urinária. Massas esféricas separadas foram detectadas na região dos linfonodos sublombares e dentro do pólo caudal do rim esquerdo, estendendo-se através do parênquima até a pélvis renal. Estes achados foram consistentes com recidiva tumoral e metástase posterior.

No dia 125 a massa abdominal era novamente palpável, e estendida do abdômen cranial em direção à bexiga. O eritema prepucial, um prepúcio pendente e ginecomastia leve também foram evidentes nesta visita. No dia 166, o cão tinha desenvolvido anorexia, letargia, esforço para defecar, e um abdômen marcadamente distendido. O exame físico identificou uma massa firme palpável ocupando a maior parte do abdômen, tanto cranial como caudalmente, e o cão apareceu ictérico. A eutanásia foi eleita nesta altura devido à sua má qualidade de vida e ao seu prognóstico grave. Os donos não autorizaram uma necropsia e nenhum sangue adicional foi retirado antes da eutanásia.