Review

Materiais e métodos

Revisão de Peer, artigos somente em inglês foram pesquisados através da base de dados PubMed usando os termos de pesquisa ‘estenose lombar, laminectomia lombar versus fusão, fusão de interpostos lombares anteriores autônomos, fusão de interpostos lombares laterais autônomos’. Os critérios de inclusão foram os seguintes: artigos originais sobre as diferentes abordagens cirúrgicas utilizadas para abordar a estenose lombar, incluindo laminectomia lombar isolada, laminectomia lombar e fusão, ALIF autônoma e LLIF autônoma. Os critérios de exclusão incluíram artigos que não relataram nenhuma das correlações mencionadas anteriormente, aqueles focados em outras abordagens cirúrgicas utilizadas para tratar a estenose lombar, duplicação entre a base de dados, e literatura em língua não inglesa. Os artigos foram então filtrados para incluir apenas artigos de revisão de texto completo ou artigos de ensaios clínicos.

Resultados

Mais de 5.000 artigos foram recuperados usando estes termos de pesquisa iniciais mencionados anteriormente. Após a síntese dos resumos e títulos dos artigos selecionados e filtragem, duplicatas foram excluídas do pool selecionado e artigos adicionais foram removidos após uma nova triagem dos títulos. Os restantes artigos foram examinados em busca das informações necessárias. Após revisão adicional, 23 artigos revisados por pares foram utilizados para esta revisão da literatura para discutir a laminectomia lombar isolada versus laminectomia lombar e fusão, ALIF autônoma e LLIF autônoma, como se segue:

Laminectomia lombar descompressiva isolada versus laminectomia lombar e fusão

Muitos estudos investigaram se a descompressão com fusão resultou em melhores resultados do que a descompressão isolada para estenose lombar espinhal. Forsth et al. conduziram o Swedish Spinal Stenosis Study, no qual pacientes foram randomizados para descompressão sozinhos ou descompressão mais fusão para tratar estenose espinhal lombar com ou sem espondilolistese degenerativa. Os dados mostraram que não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação ao desfecho primário, utilizando o Índice de Deficiência Oswestry (ODI) com dois anos e cinco anos (o escore do ODI varia de 0 a 100, com escores mais altos indicando deficiência mais grave). Mesmo analisando o subgrupo de pacientes com e sem espondilolistese, não houve diferença significativa no desfecho entre os grupos. As escalas visual-analógica (EVA) para dor nas costas e pernas foram medidas de desfecho secundário, e também não mostraram diferença significativa entre os dois grupos aos dois anos. Também não houve diferença significativa entre os grupos em relação à cirurgia de seguimento requerido dentro de um período médio de 6,5 anos, com 22% dos pacientes no grupo de fusão e 21% dos pacientes no grupo de descompressão – isoladamente. Embora não tenha havido diferenças significativas entre os grupos em termos de eficácia ou acompanhamento cirúrgico, houve diferenças importantes em termos de complicações e custo dos cuidados. Em termos de complicações, as lesões duras ocorreram no mesmo ritmo em ambos os grupos, mas a infecção de feridas que necessitaram de antibióticos mas não debridamento foi mais do dobro da comum no grupo de fusão (10%) em comparação com o grupo de descompressão-única (4%). O tempo médio de hospitalização foi quase duas vezes maior no grupo de fusão (7,4 dias versus 4,1 dias), e o grupo de fusão também teve um tempo operatório mais longo, maior perda de sangue e maior custo da cirurgia. Em conjunto, os resultados do Estudo Sueco sobre Estenose Espinhal favorecem a descompressão simples em relação à descompressão mais a fusão para estenose lombar com ou sem espondilolistese.

Ghogawala et al. conduziram o estudo Laminectomia Espinhal versus Fusão com Parafuso Pediculado Instrumentado (SLIP), um estudo randomizado controlado que focalizou uma população homogênea de pacientes com espondilolistese não móvel de nível único 1. Os pacientes foram randomizados para descompressão isolada ou descompressão mais fusão e seguidos durante quatro anos. A medida de desfecho primário foi a qualidade de vida relacionada à saúde, que foi medida usando o escore resumo do componente físico do Short Form-36 (SF-36) (faixa de 0 a 100, com escores mais altos indicando melhor qualidade de vida) . Verificou-se que, dois anos após a cirurgia, os pacientes do grupo de fusão tiveram um aumento significativamente maior no escore sumário de componentes físicos do SF-36 do que os do grupo de descompressão isolada. Este efeito foi mantido por três e quatro anos após a cirurgia. Entretanto, o escore ODI, uma medida secundária, não mostrou diferença significativa entre os dois grupos em 2, 3, ou 4 anos pós-cirurgia. Outro achado importante foi que a taxa de reoperação no período pós-operatório de quatro anos foi de 14% no grupo de fusão e 34% no grupo de descompressão isolada; esta diferença estava no limiar de significância estatística (P = 0,05) . As reoperações no grupo descompressivo isolado foram todas para instabilidade clínica e todas as reoperações no grupo de fusão foram para a doença de nível adjacente. A perda de sangue, tempo de procedimento e tempo de internação hospitalar foram todos significativamente maiores no grupo de fusão. Os autores concluíram que a laminectomia lombar mais fusão foi associada a uma melhora ligeiramente maior, mas clinicamente significativa na qualidade de vida relacionada à saúde física, comparada à laminectomia isolada .

O estudo sueco sobre estenose espinhal e o estudo SLIP têm resultados conflitantes sobre a eficácia da descompressão isolada vs. descompressão e fusão, sendo que este último apresenta evidências para a superioridade da descompressão mais fusão, pelo menos para pacientes com estenose sintomática e espondilolistese não-móvel de nível único 1. O estudo SLIP foi criticado pelo seu pequeno tamanho amostral, uma vez que apenas 66 pacientes foram randomizados. O estudo também não mostrou diferença no escore do ODI entre os grupos, o que questiona a conclusão de que o grupo de fusão teve uma melhor qualidade de vida. O escore do ODI também foi uma medida de desfecho secundário ao invés de primário, o que também tem sido criticado. A taxa de reoperação de 34% no grupo de descompressão isolada também é surpreendentemente alta, e a técnica cirúrgica tem sido questionada por alguns autores . A taxa de reoperação do grupo de fusão foi citada em 14%, o que foi inferior ao esperado. Nas revisões de Epstein de 2015 e 2016 da literatura antiga e nova, uma doença de nível adjacente foi observada em até 30% dos pacientes submetidos à fusão, e as taxas de reoperação aproximaram-se de 80% aos cinco anos após a cirurgia. Os autores do estudo SLIP argumentam que os escores de ODI podem melhorar com o tempo. A mudança no escore de ODI em relação à linha de base para os dois grupos em quatro anos esteve à beira da significância estatística, com um p-valor de 0,05 . Entretanto, eles afirmam que a falta de poder é uma grande preocupação para se concentrar nos escores de ODI ao analisar os dois grupos . Por outro lado, os autores do estudo SLIP argumentam que a população do estudo sueco era heterogênea e não identificou quais pacientes tinham instabilidade ou o número de níveis tratados, o que suscita preocupação de que seus achados de “nenhum benefício” possam ter sido influenciados por essas deficiências . Em resumo, o estudo sueco fornece evidências de nível II afirmando que não há diferença entre o grupo descompressão-única e o grupo descompressão mais fusão. O estudo SLIP, por outro lado, fornece evidências de nível I para a eficácia da fusão para melhorar os resultados e diminuir as taxas de reoperação em comparação com a laminectomia descompressiva isolada para pacientes com estenose espinhal e espondilolistese não móvel de nível 1 .

Ahmed et al. também realizaram uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios e estudos de coorte retrospectivos e prospectivos, analisando a descompressão isolada versus descompressão mais fusão para estenose lombar. Os resultados mostraram que a descompressão mais fusão foi 2,55 vezes melhor comparada à descompressão isolada em termos de ODI. O grupo descompressão mais fusão foi 2,1 vezes superior ao grupo descompressão sozinha em termos de EVA para dor nas costas e 1,4 vezes superior para dor nas pernas . No geral, os autores concluíram que o grupo descompressão mais fusão é 3,5 vezes superior ao grupo descompressão isolada em termos de ODI e SAV para dor nas costas e nas pernas .

Yavin et al. realizaram uma meta-análise em estudos comparando o manejo não-operatório, descompressão isolada e descompressão mais fusão para a doença lombar degenerativa. Concluíram que as melhorias na dor, incapacidade e satisfação foram maiores em pacientes submetidos à fusão para espondilolistese. As complicações e o risco reoperatório limitaram o papel da fusão em pacientes sem espondilolistese. Resnick et al. realizaram uma revisão da literatura e publicaram diretrizes sobre fusão lombar em pacientes sem espondilolistese. Concluíram que, na ausência de instabilidade, a fusão lombar não demonstrou melhorar os resultados em pacientes com estenose lombar isolada e, portanto, não é recomendada. Em resumo, houve muitos estudos comparando apenas a descompressão com a descompressão e a fusão para estenose lombar, mas eles tiveram conclusões variadas. A anatomia, patologia, estilo de vida e desejos do paciente precisam ser levados em consideração na escolha da melhor opção.

ALIFI isolada

Quando a fusão intercorpo lombar é indicada em um paciente, a decisão sobre qual abordagem utilizar de forma segura e eficaz deve ser tomada. A abordagem anterior da coluna lombar para a fusão de interpostos é uma das técnicas predominantes para o tratamento cirúrgico da dor lombar discogênica. Historicamente, a ALIF tem sido associada a altas complicações intra-operatórias e falha de fusão devido a gaiolas inadequadas . Com o advento de novas técnicas operatórias e gaiolas, a cirurgia de ALIF autônoma tem demonstrado ter taxas satisfatórias de complicação e fusão. As vantagens da ALIF em relação a outras abordagens incluem visão direta da linha média do espaço discal e extensa exposição lateral dos corpos vertebrais, o que permite uma eficiente liberação do espaço discal e maximização do tamanho do implante e da área de superfície. Também permite poupar os músculos vertebrais posteriores e os músculos anterolaterais do psoas, o que reduz a dor e a incapacidade pós-operatória. As desvantagens incluem complicações como a lesão vascular e visceral e a ejaculação retrógrada. O risco global de lesão vascular é entre 2,2% a 6,7%, o risco de lesão visceral é de 5% e o risco de ejaculação retrógrada e disfunção simpática é de 3% . O procedimento ALIF é uma boa opção para o nível L5-S1 e uma opção razoável para o nível L4-5 com base na bifurcação dos grandes vasos. Não é uma opção para níveis acima de L4-5,

Rao et al. realizaram uma análise prospectiva dos pacientes com espondilolistese de baixo grau que foram submetidos à ALIF autônoma. Verificaram que a espondilolistese pré-operatória foi reduzida para 6,4% no pós-operatório e a altura do disco foi aumentada para 175% dos valores pré-operatórios, com ambas as diferenças atingindo significância estatística . O escore de dor na VAS melhorou de 7,6 para 2,2 e a ODI melhorou de 56,9% para 17,8%, com ambas as diferenças alcançando significância estatística . A taxa de fusão radiológica foi de 91%. A taxa de sucesso clínico geral foi de 93% . Lammli et al. revisaram uma série de pacientes com doença discal lombar degenerativa que foram submetidos a uma ALIF de nível 1 ou 2 autônoma. No seguimento de dois anos, os escores de ODI e VAS melhoraram significativamente em relação aos níveis pré-cirúrgicos nos pacientes com ALIF . Nenhum paciente teve complicações intra-operatórias ou maiores. Dos 118 pacientes, três tiveram reoperações não relacionadas ao nível adjacente ou local de fusão, três tiveram reoperações relacionadas à doença de nível adjacente e três tiveram pseudoartrose no nível de fusão. Amaral et al. realizaram um estudo retrospectivo monocêntrico observando pacientes com estenose lombar e espondilolistese grau 1 submetidos à ALIF L5-S1 stand-alone. A EVA para dor nas costas diminuiu de 7,4 no pré-operatório para 4,2 em três meses, e a EVA para membros inferiores diminuiu de 5,1 no pré-operatório para 2,8 em três meses, com ambas as diferenças alcançando significância estatística . O ODI diminuiu de 44 no pré-operatório para 31 nos três meses, o que também foi estatisticamente significante . Dos 87 pacientes, dois apresentaram lesão venosa no intra-operatório e dois tiveram uma abertura acidental do peritônio. Houve um paciente com hematoma retroperitoneal pós-operatório e um com hérnia incisional, mas nenhum paciente apresentou ejaculação retrógrada. Não tem havido muitos estudos a respeito da cirurgia de ALIF autônoma para estenose lombar, mas desde os avanços nas gaiolas intercorporais, ela tem mostrado resultados muito promissores.

LIFI autônoma

A abordagem lateral da coluna lombar é uma nova técnica descrita por Ozgur et al. que consiste em acessar o espaço discal através de um corredor cirúrgico retroperitoneal lateral e transpsoas. Esta abordagem pode ser utilizada para a abordagem da coluna lateral desde o nível T12-L1 até o nível L4-L5 . Não é adequado para o nível L5-S1 devido à obstrução pelas cristas ilíacas . Os benefícios da LLIF incluem uma grande discectomia, liberação anular bilateral, inserção de grandes enxertos, correção da deformidade e descompressão indireta dos nervos espinhais . Em comparação com a abordagem anterior, esta abordagem é menos invasiva e evita a retração dos grandes vasos e da cadeia simpática . A abordagem lateral, ao contrário da anterior, também preserva tipicamente as estruturas ligamentares, incluindo o ligamento longitudinal anterior . A obesidade pode facilitar a abordagem lateral ao disco alvo, puxando o conteúdo peritoneal anteriormente; portanto, resultando em uma abordagem mais fácil através do corredor retroperitoneal . Por outro lado, a obesidade pode ser uma barreira ao sucesso com a abordagem anterior utilizada na ALIF. Contra-indicações relativas à LLIF incluem anatomia vascular ou plexo anormal ou desafiadora, bem como cirurgia retroperitoneal anterior. Com a LLIF, há riscos potenciais para o plexo lombar, músculo psoas, rins e intestino, e cuidados suficientes devem ser tomados durante a abordagem para evitar essas estruturas-chave .

Ahmadian et al. realizaram um estudo de revisão de gráficos multicêntricos para pacientes que foram submetidos à LLIF minimamente invasiva autônoma, e 59 pacientes foram incluídos com patologias como doença discal degenerativa, espondilolistese e escoliose . A taxa de fusão foi de 93% aos 12 meses e apenas dois pacientes necessitaram de uma reoperação. A SAV melhorou de 69,1 para 37,8 e a IDO melhorou de 51,8 para 31,8, com ambas as diferenças alcançando significância estatística . De notar que 70% dos pacientes tiveram grau 0 de subsidência, enquanto 30% tiveram grau I e II de subsidência . Marchi et al. conduziram um estudo observacional prospectivo de 52 pacientes que foram submetidos a LLIF autônoma para espondilolistese de nível único I/II. Os dados mostraram que a média dos escores de retorno da VAS diminuiu de 78 para 31 e a média dos escores das pernas da VAS diminuiu de 54 para 31, com ambas as diferenças alcançando significância estatística . A média dos escores de ODI também melhorou significativamente de 66% para 30% . A fusão foi observada em 86,6% dos níveis tratados onde foi observado crescimento ósseo incompleto no restante; entretanto, a pseudartrose não foi observada. No pós-operatório, havia 10 pacientes (19,2%) que apresentavam fraqueza do psoas e cinco pacientes (9,6%) que apresentavam dormência anterior da coxa, mas ambas as condições foram resolvidas em seis semanas. Houve um total de sete níveis (13,5% dos casos) em que a cirurgia de revisão foi necessária. Houve cinco casos de revisão devido a subsidência de alto grau causando instabilidade ou reestenose e duas revisões por não ter sido alcançada a descompressão. Agarwal et al. realizaram uma análise retrospectiva em 55 pacientes com mais de 70 anos de idade submetidos a uma LLIF autônoma. O escore do ODI diminuiu significativamente de 46,2 para 31,1 . Cinco pacientes precisaram ser submetidos a cirurgia de revisão para a subsidência do enxerto . O estudo concluiu que a LLIF autônoma pode ser realizada de forma segura e eficaz em idosos. Watkins et al. encontraram uma taxa não sindical de 19% por nível e 27% por paciente . Nemani et al. realizaram uma análise retrospectiva em 117 pacientes que foram submetidos a LLIF autônoma e constataram que, no seguimento de 16 meses, 10,3% necessitaram de cirurgia de revisão para descompressão posterior, principalmente para reestenose . Os autores concluíram que a FLIL autônoma representa um procedimento aceitável em pacientes com estenose lombar espinhal.

Laws et al. compararam as diferenças biomecânicas entre a ALIF autônoma e a ALIF autônoma. Em comparação com o estado intacto, a ALIF autônoma reduziu significativamente a amplitude de movimento em flexão, extensão e flexão lateral. Por outro lado, os autores constataram que a ALIF autônoma não estabilizava segmentos de movimento em relação ao estado intacto. Em geral, o procedimento de LLIF autônomo pode ser utilizado efetivamente em certas populações de pacientes.