Comentário de Especialistas
Os dados do Trend Watch confirmam que existem pequenas, mas significativas diferenças nas práticas de prescrição de antidepressivos dos médicos e psiquiatras da atenção primária, que até certo ponto refletem as diferenças nos tipos de pacientes atendidos pelas duas disciplinas. Os dados documentam ainda que uma minoria significativa de prescrições para esta classe de medicamentos parece ser para outras doenças que não a ansiedade e a depressão. Os dados também ilustram dramaticamente o atual “estado do mercado” de antidepressivos, que sem dúvida figurará de forma proeminente no planejamento de como novos antidepressivos serão introduzidos na próxima década.
No que diz respeito ao primeiro ponto, os psiquiatras são muito mais prescritores de antidepressivos tricíclicos (TCAs) e do bupropiona inibidor de recaptação de dopamina norepinefrina do que seus colegas de cuidados primários. Os TCAs continuam a ser uma terceira linha de terapia honrada pelo tempo para pacientes que não respondem aos SSRIs, sozinhos ou em combinação com uma SSRI, o que sem dúvida explica o seu uso continuado e maior pelos psiquiatras.1 Os resultados do estudo STAR*D não confirmaram que a nortriptilina TCA era superior à mirtazapina após dois cursos de terapias mais recentes,2 porém, e as medidas de adequação ao tratamento, incluindo a dose média diária, levantam preocupações de que, quando os TCAs são utilizados, eles não sejam receitados com vigor suficiente. A bupropiona representa cerca de 15% das prescrições de antidepressivos escritas por psiquiatras, em comparação com apenas cerca de 9% das escritas na atenção primária. Há várias boas razões para isso: 1) a bupropiona tem sido um medicamento preferido para o tratamento da fase depressiva do transtorno bipolar há mais de 10 anos3 e é mais provável que estes pacientes estejam sob os cuidados de um psiquiatra; 2) a bupropiona é um dos medicamentos preferidos para uso em estratégias antidepressivas combinadas para síndromes depressivas resistentes ao tratamento,1 uma prática mais usada por psiquiatras do que por médicos de cuidados primários;4 e 3) a bupropiona continua a ser usada por alguns médicos como antídoto de disfunção sexual durante a terapia com SSRIs e SNRIs, o que mais uma vez está ligado à maior vontade dos psiquiatras de combinar antidepressivos. Sem dúvida, a bupropiona é um medicamento útil e é o único dos antidepressivos amplamente prescritos que é essencialmente desprovido de efeitos secundários sexuais.5 Ironicamente, algumas das razões pelas quais os psiquiatras preferem a bupropiona não têm sido apoiadas pelos resultados de estudos controlados recentes sobre depressão bipolar, nos quais a sua eficácia e tolerabilidade foram comparáveis à sertralina6 e à paroxetina,7 e não mais eficazes do que o placebo.7 Da mesma forma, a superioridade como medicação adjuvante não foi demonstrada em relação à buspirona em STAR*D para o tratamento da resistência ao tratamento,8 nem o valor como “antídoto” para disfunção sexual induzida pelo IRSS foi confirmado em um pequeno estudo controlado por placebo.9
Com respeito à prescrição de antidepressivos para outras indicações clínicas além de depressão e ansiedade, parece que aproximadamente um quinto do uso de antidepressivos é para algum outro distúrbio. Nunca se sabe até que ponto esses números são nebulosos por artefatos (ou seja, códigos médicos para um distúrbio médico concomitante, como a síndrome do intestino irritável, mesmo que ele ou ela esteja prescrevendo para diminuir os sintomas de ansiedade ou depressão para evitar estigmatizar o paciente). No entanto, também é verdade que dois dos antidepressivos são verdadeiramente aberrantes a este respeito: Duloxetina e amitriptilina são ambos fortemente prescritos para pacientes com várias síndromes de dor, com amitriptilina também prescrita para uma variedade de outras condições no reino somático/psicossomático. Como a duloxetina é o único dos antidepressivos modernos a ter uma indicação oficial da FDA para o controle da dor (ou seja, o controle da dor neuropática diabética), isso não é muito surpreendente, embora seja digno de nota que a amitriptilina é atualmente prescrita muito menos para depressão e ansiedade do que para outros distúrbios. Isto talvez reflita o fato de que existem muitas boas alternativas para o tratamento da ansiedade e depressão sem complicações, mas poucas para os distúrbios somatoformes comuns.
Com respeito ao mercado atual de antidepressivos, os dados confirmam que estamos agora praticando em uma época em que os medicamentos genéricos são prescritos primeiro e, geralmente, segundo, antes que os medicamentos de marca sejam considerados; esta observação é igualmente verdadeira nos cuidados primários e em ambientes psiquiátricos. De fato, os três antidepressivos ainda protegidos por patentes na lista de Trend Watch – o escitalopram, venlafaxina XR e a duloxetina – representam pouco mais de um quarto de todas as prescrições. Como os SSRIs genéricos e as várias formulações genéricas de bupropion representam opções razoavelmente seguras e eficazes e baratas, os fabricantes de novos compostos ainda em desenvolvimento têm um alvo relativamente exigente a atingir para alcançar o sucesso comercial: Precisamos de medicamentos que sejam ou significativamente mais eficazes (e igualmente bem tolerados), significativamente melhor tolerados (e igualmente eficazes), ou eficazes para um subconjunto identificável de pacientes que não são tratados eficazmente pelos padrões existentes.