Discussão

Nesta revisão, avaliamos o estado do ferro entre adultos vegetarianos com base em 13 estudos publicados com participantes de 10 países. Alguns estudos relataram o estado do ferro exclusivamente entre vegetarianos, enquanto outros estudos relataram biomarcadores do ferro entre vegetarianos e não vegetarianos. Os resultados foram relatados para vegetarianos do sexo feminino e masculino, separadamente. Esta é a revisão mais abrangente da literatura sobre o estado do ferro em adultos vegetarianos.

Os autores usaram uma variedade de critérios de corte diferentes para o que constituía a diminuição do ferro (por exemplo, ferritina <12 µg/L, <25 µg/L) ou uma deficiência (por exemplo, Hb <115 g/L, <120 g/L). Da mesma forma, foi utilizada uma variedade de definições diferentes do que constituía uma dieta vegetariana. Por exemplo, Ball et al definiram um vegetariano como “um indivíduo que não consumia carne vermelha mais de uma vez por mês, não consumia frango ou peixe mais de uma vez por semana”.10 Uma definição bastante semelhante foi usada por Alexander et al. Eles definiram um vegetariano como “alguém que nunca consumiu carne vermelha e não consumiu frango ou peixe mais de uma vez por semana.”8 Em contraste, outros autores definiram lacto-ovo-vegetarianos e lacto-vegetarianos como indivíduos que “não comeram carne, produtos cárneos, peixe ou aves, mas consumiram ambos produtos lácteos e ovos ou produtos lácteos, respectivamente “19. Da mesma forma, veganos foram definidos como aqueles que “excluíram carne, aves de peixe, produtos lácteos e ovos “15

Resumimos achados baseados em ferritina sérica e Hb, uma vez que outros biomarcadores de status de ferro foram relatados em número muito limitado de artigos. Os níveis de ferritina sérica fornecem a avaliação mais específica e sensível das reservas de ferro, enquanto que, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Hb sérica <120 g/L nas fêmeas e <130 g/L nos machos indicam anemia. As baixas concentrações de ferritina indicam esgotamento das reservas de ferro, que é resultado de ingestão inadequada de ferro, má absorção e/ou alto volume de perda de sangue. Níveis baixos de ferritina geralmente refletem uma diminuição gradual das reservas de ferro, e reflete o mau estado do ferro durante um longo período de tempo. Eventualmente, a diminuição progressiva das reservas de ferro afetará negativamente a disponibilidade de ferro no organismo, o que pode levar a valores anormais de outros biomarcadores, como a hemoglobina.6

Os achados baseados nos níveis de ferritina mostraram uma alta prevalência de diminuição da ferritina entre os participantes vegetarianos, especialmente entre as mulheres. As concentrações de ferritina para as vegetarianas foram relatadas em 8 estudos para 10 grupos diferentes. Em 6 dos 10 grupos, a prevalência foi superior a um terço da amostra. A menor prevalência de ferritina <12 µg/L foi de 12% dos participantes em uma amostra4 e a maior atingiu 79% em outro grupo.12 Os valores de ferritina entre os vegetarianos do sexo masculino foram relatados em 8 grupos diferentes em 6 estudos. A prevalência de depleção de ferro variou de 0%15 a 29%.8 A prevalência de baixa ferritina foi maior tanto entre vegetarianos do sexo masculino quanto feminino, em comparação com os vegetarianos não vegetarianos (Tabela 1).

Situação de íons entre veganos, separadamente de outros vegetarianos, foi relatada em 3 estudos. Dados publicados por Wilson e Ball16 mostraram prevalência muito maior de depleção de ferritina entre veganos, em comparação com os vegetarianos e não vegetarianos (30%, vs 20,5% e 0% para veganos, vegetarianos e não vegetarianos, deficiência definida como <25 ng/mL e 25%, 3% e 0% para deficiência definida como <12 ng/mL).Por outro lado, a prevalência de deficiência entre as mulheres americanas veganas e não vegetarianas foi um pouco comparável (27% vs 20%).15 Da mesma forma, nenhum dos homens americanos veganos ou não vegetarianos apresentava ferritina baixa.15 Além disso, Waldmann et al reportaram o estado do ferro exclusivamente entre as fêmeas veganas alemãs, sem grupo de comparação. Uma prevalência consideravelmente alta de ferritina <12 ng/mL foi encontrada entre os grupos de mulheres jovens e mais velhas (40% para 19 a <50 anos e 12% para 50 anos e mais).4 O nível de Hb <120 g/L entre os mesmos participantes foi de 6% e 8% para os grupos mais jovens e mais velhos, respectivamente.4 Dados detalhados são encontrados nas Tabelas 1 e 22,

As altas porcentagens de baixas concentrações de ferritina entre as mulheres vegetarianas não foram exclusivas de uma localização geográfica ou país específico. De fato, achados realizados em alguns países afluentes mostraram maior prevalência de baixa ferritina, em comparação com achados entre vegetarianos de um país em desenvolvimento. Por exemplo, 56% das mulheres caucasianas do norte de Londres, Inglaterra,12 e 47% das da Nova Zelândia8 tinham ferritina <12 µg/L. Estes números são um pouco mais elevados do que 34% das da África do Sul14 com baixa ferritina, com base no mesmo critério de corte. A única amostra com maior prevalência de concentração inadequada de ferritina foi relatada entre as mulheres indianas que viviam no norte de Londres, Inglaterra (79%).12 A prevalência de depleção de ferro entre as mulheres veganas nos Estados Unidos atingiu 27%,15 o que, embora menor que a prevalência relatada em pesquisas de outros países, deve ser preocupante.

Como esperado, em comparação com a prevalência de indivíduos privados de ferritina, uma porcentagem menor das amostras apresentava concentração de Hb abaixo dos respectivos cortes. Por exemplo, apenas 6% das vegetarianas de 19 a <50 anos de idade tinham Hb <120 g/L, apesar de 40% da amostra ter esgotado as reservas de ferro (ferritina <12 µg/L).Da mesma forma, 13% dos participantes veganos incluídos em um estudo de Haddad et al apresentaram valores de Hb <120 g/L, embora mais do que o dobro (27%) tenha esgotado as reservas de ferro (ferritina <12 µg/L).15 Neste estudo, a porcentagem de indivíduos veganos anêmicos (Hb < 120 g/L) foi comparável à dos não-vegetarianos (13% vs 10%). Entretanto, em todos os outros estudos, os valores de Hb abaixo dos cortes de deficiência foram consideravelmente maiores entre vegetarianos versus não vegetarianos (Tabela 2).12,13,18,19

As deficiências nutricionais desenvolvem-se no estadiamento, começando com a ingestão inadequada, através do esgotamento das lojas, ocorrência de anormalidades hematológicas e, por último, início dos sintomas evidentes de deficiência. Como os estoques de nutrientes se esgotam antes da ocorrência de anormalidades hematológicas e como a ferritina reflete o nível de ferro armazenado, é normal ver uma menor prevalência de Hb inadequada em comparação com a ferritina inadequada.

Em pelo menos 4 estudos relataram dados de participantes que eram membros da Igreja Adventista do Sétimo Dia (Adventists).14,15,19,20 As concentrações de ferritina e as porcentagens da amostra abaixo do corte de deficiência foram relatadas em 2 estudos e os dados de Hb foram relatados em 3 estudos. Vinte e sete por cento das mulheres veganas participantes do estudo com adventistas vivendo nos Estados Unidos tinham ferritina <12 µg/L e 13% tinham níveis de Hb <120 g/L.15 Entre adventistas da África do Sul, 34% das mulheres tinham ferritina <12 µg/L.14 Os resultados dos Adventistas da Nova Zelândia mostraram 17% das Adventistas femininas com Hb <115 g/L.19 Entre as Adventistas vegetarianas canadenses, 22% da amostra tinha Hb abaixo de 12 g/dL.20 Todos os Adventistas vegetarianos masculinos tinham Hb acima do corte de deficiência tanto nos Estados Unidos como na Nova Zelândia.15,19 Todos os 10 homens veganos que participaram de um estudo de Haddad et al tinham ferritina acima de 12 µg/L.15 Em contraste, 9% dos vegetarianos adventistas da África do Sul tinham ferritina abaixo deste valor de corte.19

Foi previamente concluído que a incidência de anemia por deficiência de ferro entre os vegetarianos é semelhante à dos não vegetarianos.21 Esta conclusão pode ser válida para os vegetarianos do sexo masculino, mas uma porcentagem consideravelmente maior de vegetarianos do sexo feminino, em comparação com os vegetarianos não vegetarianos, foi encontrada com concentração de Hb indicativa de anemia (Tabela 2). Nossos achados também questionam outra crença amplamente aceita de que a ferritina sérica dos vegetarianos geralmente está dentro da faixa normal.21 Os dados revisados mostraram que esta conclusão não é correta para uma proporção substancial de vegetarianos, especialmente as vegetarianas.

O estado de ferro entre os vegetarianos é provavelmente resultado de (1) ingestão principalmente de ferro não-heme, que está sujeito a vários inibidores de absorção de ferro encontrados em alimentos vegetais,5,6 e (2) ingestão inadequada de ferro na dieta. O ferro não-heme de alimentos vegetais é menos biodisponível em comparação com o ferro heme.5 O fitato é o principal inibidor de absorção de ferro encontrado em grãos, especialmente grãos inteiros, legumes e nozes.6 Polifenóis podem ser encontrados em muitos cereais, vegetais e algumas bebidas (por exemplo, chá, café).5,6 Oxalato é encontrado em alguns vegetais de folhas verdes. Alguns desses alimentos realmente contêm quantidades justas de ferro, mas sua taxa de absorção é baixa.

De acordo com o Instituto de Medicina, os vegetarianos têm 1,8 vezes mais necessidade de ferro do que os não vegetarianos.5 Assim, mesmo que em alguns estudos a ingestão de ferro tenha sido um pouco maior entre os vegetarianos do que entre os não vegetarianos, (1) muitas vezes ficou abaixo da atual dieta recomendada para as fêmeas vegetarianas e (2) ainda ficou abaixo para compensar as altas necessidades.10,14,15,19 Juntamente com a perda de ferro durante os períodos menstruais, esses fatores contribuem para a alta prevalência de depleção do ferro (ferritina 12 µg/L) entre as participantes do sexo feminino.

Vegetarianos podem se beneficiar da educação sobre formas de melhorar o estado do ferro. Para além da fortificação com ferro obrigatória pelo governo dos alimentos básicos, praticada em muitos países desenvolvidos e em desenvolvimento, em alguns países os fabricantes de alimentos estão autorizados a praticar programas voluntários de fortificação alimentar. Nos Estados Unidos, por exemplo, uma variedade de produtos, tais como cereais, são fortificados com ferro. Alguns cereais fortificados com ferro, como o General Mills Total, contêm de 30 a 60 mg de ferro em uma porção de 3,5 oz.22 Cereais que contêm farelo também são uma fonte significativa contendo mais de 15 mg de ferro em 3,5 oz do produto.22 Alguns feijões, como soja, lentilhas e grãos de garbanzo contêm até 5 mg de ferro por 3,5 oz de produto cozido.22 Tanto nos países industrializados como nos países em desenvolvimento, a utilização de ferro fundido para cozinhar pode acrescentar uma ingestão significativa de ferro. O uso de ferro fundido também tem se mostrado um tratamento eficaz para a anemia por deficiência de ferro.23

Absorção de ferro pode ser aumentada quando uma fonte significativa de vitamina C e/ou outros ácidos orgânicos é adicionada a uma refeição. Assim, os cereais e outros produtos de cereais devem ser ingeridos com frutas frescas, como morangos, mirtilos, groselhas e ou frutas cítricas. Um efeito semelhante, senão melhor, pode ser obtido se os sumos de fruta fresca forem regularmente servidos com cereais ao pequeno-almoço. Por outro lado, bebidas tais como chá e/ou café devem ser limitadas. Embora o uso rotineiro de suplementos de ferro não seja recomendado devido ao seu potencial efeito prejudicial, pode ser aconselhável usar periodicamente suplementos de ferro a curto prazo.

A absorção de ferro pode ser melhorada através da cozedura, fermentação e germinação dos alimentos. Estas técnicas de preparação de alimentos reduzem o teor de ácido fítico. Como os grãos são uma fonte importante de ferro em muitas sociedades, o uso apropriado destes métodos de preparação de alimentos pode ter um impacto significativo no estado do ferro. Além disso, como o chá e o café são uma importante fonte de taninos, que inibem a absorção do ferro, a OMS sugeriu limitar a ingestão destas bebidas 1 a 2 horas após uma refeição, em vez de uma refeição.9 Por último, como o cálcio também inibe a absorção do ferro, a OMS recomendou a ingestão de alimentos ricos em cálcio, nas refeições com o menor teor de ferro.9