5. Discussão
Diagnóstico da inflamação granulomatosa é uma prática comum em patologia. As causas comuns de reação granulomatosa são agentes infecciosos como micobactérias, fungos, parasitas, etc. e etiologias não infecciosas como sarcoidose, corpos estranhos, granulomatose de Wegener, doença de Crohn, etc. Além disso, sabe-se também que certas neoplasias estão associadas a uma resposta granulomatosa no parênquima, por exemplo, a doença de Hodgkin.1-3 O diagnóstico diferencial e o manejo exigem uma interpretação hábil dos achados clínicos e histologia.
Infecções são as causas mais comuns de doença granulomatosa disseminada. Alguns especialistas consideram uma infecção como a causa raiz de todos esses distúrbios, mas que ainda permanece não detectada em alguns; na última década, os avanços nas técnicas de diagnóstico molecular permitiram a identificação de organismos causais que anteriormente não eram reconhecidos.4
Tularemia é causada pela bactéria Francisella tularensis. Ela ocorre naturalmente em coelhos, lebres e roedores. A F. tularensis pode ser transmitida aos seres humanos através de vários mecanismos: Mordidas por artrópodes infectados, contato direto com animais infectados, manipulação de tecidos ou fluidos animais infecciosos, contato direto com solo ou água contaminados, ingestão de alimentos, água ou solo contaminados, inalação de aerossóis infecciosos.5-8
Por causa da dificuldade de cultivar F. tularensis, a maioria dos casos de tularemia é diagnosticada com base no quadro clínico e/ou serologia.9,10 O diagnóstico de casos humanos de tularemia é geralmente confirmado pela demonstração de uma resposta de anticorpos à F. tularensis, que ocorre cerca de 2 semanas após o início da doença.11 A detecção de anticorpos séricos é mais frequentemente conseguida pela aglutinação ou por um ELISA.11 Antígenos comercialmente disponíveis também podem ser usados com testes de aglutinação de tubos padrão. Um aumento de quatro vezes durante a doença ou um único título de 1:160 ou mais é considerado diagnóstico.12 No primeiro caso, a biópsia de PAB axilar foi relatada como uma linfadenite granulomatosa supurativa. Ele foi encaminhado à nossa clínica com diagnóstico presuntivo de tuberculose. Todas as outras razões de inflamação granulomatosa, principalmente a tuberculose, foram excluídas com achados clínicos, laboratoriais e radiológicos. Devido à história de picada de espinhos, o teste de aglutinação de Francisella tularensis foi realizado.
CSD só ocorre em humanos, especialmente aqueles que são arranhados ou mordidos por gatinhos e depois desenvolvem linfadenite regional proximal ao local da lesão. O envolvimento primário é o dos gânglios linfáticos, que primeiro mostram hiperplasia linfóide. Mais tarde, granulomas dispersos com áreas centrais de necrose coalescem para formar abscessos. Bartonella henselae é o bacilo responsável pelo Gram negativo.13 O diagnóstico clínico de CSD baseia-se na detecção de um gânglio linfático aumentado e possivelmente de uma lesão cutânea no local de contato. Os clínicos devem investigar o histórico de contato do paciente com gatos, cães, roedores, pulgas, carrapatos ou outros artrópodes sugadores de sangue. A patologia sugestiva para infecção por B. henselae inclui a formação de granuloma, com microabcessos e hiperplasia folicular.14,15 As abordagens diagnósticas laboratoriais incluem cultura, métodos histológicos, serológicos e moleculares.16 O cultivo de Bartonella ainda é um processo complicado.17 Um meio mais prático de diagnóstico laboratorial é a sorologia para anticorpos de B. henselae, As desvantagens do diagnóstico sorológico incluem sensibilidade e especificidade variáveis, incapacidade de distinguir entre infecção ativa versus prévia, e falta de resposta de anticorpos específicos da espécie Bartonella, resultando em reatividade cruzada.14,15 A maioria dos casos de CSD resolve espontaneamente e não requer tratamento antibiótico. No CSD complicado, o tratamento com trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina ou azitromicina é recomendado, sendo a gentamicina reservada para o paciente gravemente doente.18
No nosso caso, a biópsia da PAB axilar foi relatada como micro abscesso e linfadenite granulomatosa necrosante. Todos os outros motivos de inflamação granulomatosa, principalmente tuberculose, foram excluídos com achados clínicos, laboratoriais e radiológicos. Com a anamnese detalhada, foi descoberto que ele tinha um histórico de mordida de gato há 1 mês. Vimos uma lesão cutânea no local de contacto. Então ele foi diagnosticado como CDS dependendo de achados clínicos e histológicos. Durante 3 meses de seguimento a PLA não se repetiu.
IGM é uma doença rara da mama de etiologia desconhecida que tende a ocorrer em fêmeas jovens.19 É caracterizada por uma massa tenra na mama, imitando as características clínicas e radiológicas do carcinoma. Além da tuberculose, lepra e infecções bacterianas como brucelose, infecções fúngicas, infecções parasitárias e reações a substâncias estranhas também podem levar a mastite granulomatosa.20-22 O MIGM pode ser observado em mulheres entre 17 e 82 anos de idade, com uma idade média de ocorrência de 30-34,20-23 Mesmo que alguns estudos anteriores tenham afirmado que o MIGM se desenvolve dentro de 2 anos após o parto e está associado à enfermagem, uso de contraceptivos orais e hiperprolactinemia, estes não são válidos para todos os casos.24,25 Para que o diagnóstico do MIGM seja feito, é imperativo que todos os outros motivos de mastite granulomatosa, principalmente a tuberculose, sejam excluídos após a detecção da inflamação granulomatosa no exame histopatológico.22 A ressecção completa ou terapia com corticosteróides pode ser recomendada como o tratamento ideal. Como 38% dos pacientes apresentam recidiva, está indicado o acompanhamento a longo prazo.26 Nosso caso não tinha história de partos, enfermagem, uso de contraceptivos orais, hiperprolactinemia dentro de 2 anos. A biópsia do tecido mamário revelou granulomas lobulares não caseosos, sem evidências de malignidade. Os níveis de marcadores tumorais séricos estavam normais. As amostras de tecido, expectoração e lavagem brônquica de culturas de AFB e TB foram negativas. Todos os outros achados laboratoriais e exames abdominais e do pescoço foram normais. A PPD foi negativa. Apesar de todos os exames, não foi encontrado nenhum achado relacionado com tuberculose, doença fúngica, doença parasitária e outras doenças causadoras de lesões granulomatosas. Este caso foi sugerido de IGM. Durante 9 meses de seguimento do tecido mamário US foi normal.
Em países com alta incidência de TB, a TB é considerada primeiramente no diagnóstico diferencial de doenças granulomatosas. Anamnese detalhada e exames físicos devem ser feitos no diagnóstico diferencial de doenças granulomatosas, e a TB deve ser excluída. Assim, o uso desnecessário de drogas e os custos de tratamento podem ser evitados.