Por Ryan Jacobsen
O vídeo “Pneumotórax de tensão e toracostomia com agulha” afirma mostrar a descompressão com agulha de um pneumotórax de grande tensão a partir do “interior” da cavidade torácica do paciente, usando um toracoscópio. Depois de ver os meus primeiros pensamentos foram: “Isto é muito fixe”, mas enquanto pensava neste vídeo como uma ferramenta de educação sobre o SME, queria pedir cautela.
A Cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) é uma forma minimamente invasiva de realizar a cirurgia no interior do tórax enquanto o paciente está sob anestesia geral. Utiliza várias portas (pense em cirurgia laparoscópica no interior do tórax). O VATS contém uma câmara, uma fonte de luz e várias portas para deixar entrar ferramentas para realizar tarefas como: incisar, agarrar e remover tecidos.
Pneumotórax de tensão fisiopatológica e tratamento
Pneumotórax de tensão ocorre quando ar suficiente entra no espaço pleural (normalmente devido a trauma, mas pode ocorrer espontaneamente) e o consequente aumento da pressão intra-pleural causa compressão de grandes estruturas vasculares no mediastino, principalmente o coração direito e o sistema cavalar resultando nos clássicos achados de distensão venosa jugular, hipotensão e taquicardia, deslocamento traqueal para longe do lado afetado e sons diminuídos ou ausentes de respiração.
O tratamento emergente do EMS para um pneumotórax de tensão é descomprimir o espaço pleural inserindo um angiocath grande entre o segundo espaço intercostal (linha midclavicular) ou o quinto espaço intercostal (linha midaxilar).
O que o vídeo mostra
O vídeo é de muito alta qualidade, tem menos de dois minutos e aparentemente foi gravado por um Dr. Oleksandr Linchevskyy, descrito como um Cirurgião Torácico que pratica na Ucrânia. Em cerca de 20 segundos, a brilhante pleura parietal que reveste o interior da cavidade torácica é claramente visível. Uma pequena bolha de pulmão colapsado na porção inferior da tela está subindo e descendo com ventilação, brilhando com sua própria cobertura pleural visceral, é discernível.
Imediatamente após um típico angiocath branco, entra na parede torácica anterior entre as costelas (topo/centro da tela), avança, seguido pela retirada da agulha, deixando apenas o cateter em repouso no espaço pleural. Até agora, este é um vídeo incrível da colocação correta de um angiocath para descomprimir um pneumotórax de tensão.
O resto do vídeo demonstra uma expansão extremamente rápida do pulmão com o angiocath impactando a superfície anterior do pulmão à medida que ele se expande aparentemente até o tamanho total e o vídeo termina. Todo o processo desde a entrada da agulha até a expansão quase total levou aproximadamente 60 segundos!
EMS NÃO devem esperar resultados semelhantes
Esta expansão rápida do pulmão NÃO é o que os fornecedores de EMS devem esperar quando a agulha descomprime um pneumotórax de tensão no campo pelas seguintes razões:
1. O ambiente do SME é menos controlado com menos recursos
Este vídeo foi provavelmente filmado em uma sala de cirurgia, que é um ambiente bem controlado, em um paciente que provavelmente foi intubado e um toracoscópio foi usado para fins de gravação. Este ambiente não imita o mundo pré-hospitalar e provavelmente tem recursos que a maioria dos serviços de EMS não tem disponíveis.
2. A descompressão da agulha no campo é um salvamento de vidas, mas o tratamento temporário
O objetivo da descompressão da agulha no campo é aliviar emergentemente uma grande quantidade de pressão que ficou presa no espaço pleural. Embora possa salvar vidas, é apenas uma medida temporizante e ainda precisa de cuidados definitivos que normalmente envolve uma toracostomia tubular.
3. A resolução do pneumotórax é muito mais lenta
Os prestadores de EMS NÃO devem esperar uma resolução rápida e completa do pneumotórax ou uma reexpansão completa do pulmão ao colocar um angiocath para descomprimir um pneumotórax de tensão. Depois de assistir a este vídeo pode-se ter a idéia de que tudo o que você tem que fazer é colocar um angiocath e dentro de 60 segundos o pulmão está completamente inflado novamente e tudo está bem.
Recorde a descrição de como a toracoscopia funciona. Os grandes orifícios de porta através dos quais o toracoscópio é inserido teriam imediatamente descomprimido o espaço pleural ao entrar no tórax e imediatamente aliviado qualquer tensão. Isto parece ser mais uma tensão fabricada para fins de demonstração (o que ainda é bastante surpreendente). O VATS não é o tratamento para um pneumotórax de tensão, nem está à espera de ir para a sala de operações, mas poderia fornecer (como este vídeo fez) um fac-símile razoável de como é agulhar um tórax a partir do “interior”
4. A resolução do pneumotórax é frequentemente incompleta no ED
Frequentemente não vemos a resolução completa dos pneumotóraxes mesmo após a toracostomia com tubo ser realizada no departamento de emergência (pense no pequeno diâmetro da mangueira de jardim em comparação com o angiocath). Muitas vezes vemos pequenos pneumotóraxes persistentes nas radiografias de tórax pós-procedimento; mesmo quando colocados para sucção de parede. Os tubos torácicos são normalmente deixados no lugar por vários dias até uma semana para garantir que os pneumotóraxes tenham resolvido completamente.
Este vídeo fornece uma grande demonstração visual de como é o interior de um tórax quando o pulmão é colapsado e uma agulha entra na parede torácica anterior. Dá um vislumbre do cenário ideal e da anatomia pertinente. Os educadores do EMS precisam garantir que ao usar este vídeo como um auxílio didático do que acontece quando uma agulha descomprime um pneumotórax de tensão para fazer alguns avisos importantes para que nenhum fornecedor de EMS sinta erroneamente que “sua agulha” realizou o que este vídeo parece realizar.
Sobre o Autor
Ryan Jacobsen MD, EMT-P, FACEP é o diretor médico do Sistema EMS do Condado de Johnson, que tem mais de 850 fornecedores de EMS e atende uma população de aproximadamente 600.000 pessoas. Dr. Jacobsen serviu de 2009-20013 como Diretor Médico Associado do EMS para o Corpo de Bombeiros de Kansas City, bem como Chefe da Seção Associada do EMS no Truman Medical Center/University of Missouri-Kansas City (UMKC) School of Medicine. Ele também serviu como Diretor Médico do Programa de Educação do EMS na Escola de Medicina UMKC Programa de Treinamento EMT/Paramédico. O Dr. Jacobsen está envolvido em inúmeros esforços de pesquisa que resultam em múltiplas publicações em vários periódicos de Medicina de Emergência/EMS e continua a orientar os residentes de Medicina de Emergência em relação à pesquisa do EMS e EMS.