Artigo Original
Exactidão do teste de respiração 14C-urea para o diagnóstico de Helicobacter pylori
Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
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Ana Thereza Britto Gomes
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Luciano Kowalsky Coelho
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Marie Secaf
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José Luiz Pimenta Módena
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Luiz Ernesto de Almeida Troncon
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Ricardo Brandt de Oliveira
ABSTRACT
CONTEXT: O desenvolvimento de técnicas simples, precisas e de baixo custo para a detecção da infecção por Helicobacter pylori tem grande relevância.
OBJECTIVO: Para determinar a precisão de um teste respiratório rápido de 14C-urea (UBT) utilizando um dispositivo muito simples para a recolha de ar respirado.
DESIGN: Estudo prospectivo.
PARÂMETRO: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
PARTICIPANTES: Cento e trinta e sete pacientes adultos submetidos a endoscopia gastrointestinal superior no Hospital das Clínicas.
MEDIDAS PRINCIPAIS: Histologia para Helicobacter pylori (HP); teste de urease; teste de respiração ureica (UBT).
RESULTADOS: Cento e quinze pacientes foram infectados pela HP (HP+), de acordo com a histologia e o teste da urease, e 22 pacientes eram HP-negativos (HP-), de acordo com os mesmos dois testes. A UBT foi capaz de discriminar entre HP+ e HP- de uma forma semelhante à combinação do teste da urease e da histologia. Quando esta combinação de resultados é tomada como o “padrão ouro” para a infecção pelo HP, a sensibilidade e especificidade do UBT são ambas superiores a 90% para uma gama de pontos de corte e tempos de recolha de ar respirado.
CONCLUSÃO: O UBT rápido utilizando um dispositivo simples para a recolha de ar tem uma elevada precisão na determinação da infecção pelo HP.
PALAVRAS-CHAVE: Helicobacter pylori. Teste de respiração 14C-urea. Úlcera péptica.
INTRODUÇÃO
A descoberta da associação entre Helicobacter pylori (HP) e a doença da úlcera péptica por Warren e Marshall há mais de uma década1 foi um notável avanço na compreensão da doença gastrointestinal superior (IG). Desde então, a questão de como detectar esta bactéria na rotina clínica ganhou enorme importância. Atualmente, existem vários métodos precisos para a detecção da HP, embora nenhum deles seja perfeito.
A abordagem ideal para o diagnóstico primário da HP é realizar uma endoscopia para obter amostras de biopsia para histologia, o teste da urease ou cultura, ou ambos, enquanto o teste do hálito ureico (UBT) é considerado a melhor escolha para o diagnóstico da infecção pela HP após o tratamento quando não é necessário realizar uma reavaliação endoscópica em um paciente, como no caso de úlcera duodenal.2-3
O UBT é simples, robusto, não invasivo, preciso e barato.4 Em nossa instituição, cada teste custa 70 reais excluindo o preço do contador beta. Sua lógica é a grande quantidade de urease produzida pela HP: quando a uréia rotulada com um isótopo de carbono é ingerida por um sujeito Helicobacter pylori positivo (HP+), ela é decomposta no estômago em amônia e rotulada como CO2. O CO2 rotulado é absorvido no sangue e exalado em ar respirado. Amostras do CO2 excretado são coletadas e analisadas para detectar a presença do isótopo. Podem ser utilizados dois isótopos de carbono: 14C, um isótopo radioactivo e 13C, um isótopo não radioactivo.
Desde sua introdução por Graham et al.,5 e independentemente por Marshal e Surveyor,6 o UBT tem sido utilizado de acordo com uma série de diferentes protocolos de complexidade variável.7,8 Neste relatório, descrevemos a avaliação de um protocolo 14C-UBT de grande simplicidade, empregando um simples dispositivo caseiro para coleta de ar, o que o torna muito útil em ambientes clínicos.
Cento e quarenta e oito pacientes adultos consecutivos (idade > 18 anos) encaminhados ao Hospital Clínico para endoscopia GI superior foram considerados para inclusão no estudo, e um consentimento livre e esclarecido foi obtido de cada um. Não foram incluídas no estudo as mulheres que poderiam estar grávidas, pacientes com histórico de cirurgia gástrica e aquelas que haviam tomado recentemente antibióticos ou inibidores da bomba de prótons. Pacientes com teste de urease e histologia positivos foram considerados HP+ e aqueles com ambos os testes negativos foram considerados HP-. Os pacientes com positividade em apenas um destes testes foram excluídos do estudo.
Teste da urease e histologia
Endoscopia do componente, duas biópsias antral e duas biópsias da mucosa do corpo foram realizadas. As biópsias antrais foram realizadas na maior curvatura a quase 3 cm proximal ao piloro. Uma amostra de cada região foi utilizada para o teste da urease (da Farmácia Industrial do Hospital Clínico) imediatamente após a sua realização. O teste da urease utilizado foi semelhante a outras preparações: peptona 0,1 g; NaCl 0,5 g; glucose 0,1 g; ágar 1,0 g; vermelho fenol 2% 2,5 ml; fosfato alcalino de potássio 0,2 g; uréia 2 g e água destilada q.s.p. 100 ml. As demais mucosas foram fixadas em formalina, incrustadas em parafina e coradas com hematoxilina-eosina e Giemsa. As lâminas foram examinadas por um patologista que desconhecia os resultados dos outros testes de HP.
UBT
UBT foi sempre realizado dentro de uma semana após a endoscopia. Após um jejum noturno, foi recolhida uma amostra de respiração de base para garantir que o sistema estava livre de radioactividade. Imediatamente após isto, os pacientes ingeriram 185 KBq (5 mCi) de 14C-urea dissolvida em 10 ml de água, e duas amostras de respiração adicionais foram coletadas 15 e 30 minutos após a ingestão. Os pacientes sopraram através de um bocal de seringa de plástico que foi, parcialmente preenchido com CaCl2 e algodão, diretamente em um frasco de cintilação de vidro de 20 ml contendo 1,0 ml de etanol, no qual foi dissolvido 1 mmol de hialamina e ao qual foi adicionado fenolftaleína como indicador de pH. A solução alcalina (rosa) tornou-se incolor após a saturação de CO2, altura em que uma quantidade constante (@ 1,0 mmol) de CO2 tinha sido recolhida.
Ten ml de solução de cintilação foram adicionados a cada frasco e cada amostra foi contada num contador de cintilação líquida (LS 8100 Beckman, EUA). A radioactividade em cada frasco foi expressa em contagens por minuto (cpm).
Usando os valores de cpm medidos e a atividade de fundo de cada amostra, o número de desintegrações por minuto (dpm) foi calculado de acordo com Marshall.9
Análise dos dados
Valores de cpm a 15 minutos e 30 minutos após a ingestão, assim como o maior destes dois valores para cada indivíduo nos grupos HP+ e HP-, foram plotados em gráficos específicos e os pontos de corte foram determinados pela inspeção visual dos gráficos. Sensibilidades e especificidades e seus intervalos de 95% de confiança (95% CI) foram calculados usando SPSS para Windows.
RESULTADOS
Onze pacientes foram excluídos do estudo, pois apresentaram apenas um dos testes invasivos positivo, seja o teste da urease (6 sujeitos) ou histologia (5 sujeitos). Dos 137 pacientes restantes, 115 sujeitos eram HP+ e 22 eram HP-. As características clínicas e endoscópicas destes grupos são apresentadas na Tabela 1.
Sensibilidades e especificidades calculadas a partir de atividades expressas em dpm foram idênticas às calculadas a partir de cpm.
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo demonstram que a infecção por HP pode ser detectada com precisão por meio de um UBT simplificado. Esta UBT é capaz de discriminar entre sujeitos HP+ e HP- de forma semelhante à da combinação da histologia mais o teste da urease. De facto, quando a combinação da histologia e do teste da urease é tomada como o “padrão ouro” para a infecção pelo HP, a sensibilidade calculada e a especificidade do UBT são superiores a 90%, e muitas vezes superiores a 95%. Estes resultados confirmam os resultados de Marshall et al.,7 indicando a utilidade de um UBT rápido e fácil de executar. Além disso, nossos resultados demonstram que um dispositivo muito simples para a coleta do ar expirado pode ser empregado sem perda de precisão no teste.
Os resultados deste estudo indicam que a precisão do UBT não depende nem de uma refeição de teste complexa nem do cálculo da produção total do corpo de CO2, como proposto por alguns autores.8,10 De fato, a ingestão da uréia diluída em um pequeno volume de água simples, presumivelmente por facilitar o contato do isótopo com a mucosa gástrica, está associada a um pico de radioatividade dentro de 30 minutos, que é, portanto, mais precoce do que o observado após uma refeição de teste rica em calorias. Isto é relevante do ponto de vista prático porque o teste é mais fácil de realizar, poupando tempo para o paciente e para o técnico envolvido.
De notar que a excreção de 14CO2 foi maior aos 15 minutos do que aos 30 minutos após a ingestão de 14C-urea para mais de 90% dos sujeitos. No entanto, não houve diferença significativa entre as sensibilidades ou especificidades calculadas a partir dos dados obtidos em cada uma dessas duas vezes. Este achado é consistente com os dados de Marshall et al.,7 que mostraram um planalto de 14CO2 a partir de 10 minutos e até 20 minutos após a ingestão de 14C-urea.
Em nosso laboratório, as atividades de fundo medidas foram muito inferiores a todas as atividades medidas em amostras de ar expirado obtidas após a ingestão de 14C-urea. Como consequência, as distribuições de sensibilidades e especificidades calculadas a partir de dpm foram idênticas àquelas calculadas a partir de cpm. Este achado indica que o cálculo de dpm é inútil de um ponto de vista prático.
Foi proposto que o aumento da precisão da UBT é obtido fornecendo 14C-urea em uma cápsula para evitar resultados falso-positivos de bactérias produtoras de ureia na orofaringe.11 Entretanto, a produção oral de 14C-urea após a ingestão de 14C-urea é imediata e de curta duração, durando menos de 15 minutos.7 Nossos resultados são consistentes com estes dados, uma vez que a sobreposição entre resultados de HP+ e HP- sujeitos ocorreu por uma distribuição enviesada de valores de sujeitos HP+, em vez de localizar valores de HP- dentro da faixa definida pela maior parte dos resultados numéricos obtidos a partir do HP+.
Finalmente, com base em nossos resultados, 1000 cpm ou 1500 cpm devem ser escolhidos como valor de corte, dependendo se é necessário alta sensibilidade ou alta especificidade, respectivamente.
Este estudo foi realizado utilizando 14C-urea, que impõe uma pequena mas segura12 carga de radiação ionizante sobre os pacientes. Por ser livre de radiação, a 13C-urea tem tomado o lugar da 14C-urea nos testes de respiração para H. pylori. É importante notar que estes dois isótopos são muito semelhantes e, portanto, produzem resultados semelhantes.
CONCLUSÃO
O rápido UBT empregando um dispositivo simples para coleta de ar tem uma alta precisão na determinação da infecção por HP.
1. Marshall BJ, Warren JR. Bacilos curvos não identificados no estômago de pacientes com gastrite e ulceração péptica. Lancet 1984;1:1311-4.
2. Katelaris PH, Jones DB. Teste de infecção por Helicobacter pylori após tratamento antibiótico. Am J Gastroenterol 1997;92:1245-7.
3. O Grupo Europeu de Estudo Helicobacter pylori. Guidelines for clinical trials in Helicobacter pylori infection. Gut 1997;41(suppl 2):S1-S23 .
4. Atherton JC, Spiller RC. O teste de respiração da uréia para Helicobacter pylori. Gut 1994;35:723-5.
5. Graham DY, Klein PD, Evans DJ. Campylobacter pyloridis detectado pelo teste 13C-urea. Lancet 1987;1:1174-8.
8. Bruto EAJ. 14C-urea teste de respiração em C. pylori gastritis. Trip 1989;30:798-803.
9. Marshall BJ. O hálito a uréia 14C. In: Helicobacter pylori: técnicas para diagnóstico clínico e pesquisa básica. Londres: WB Saunders Company; 1996.p.83-93.
10. Steen T, Berstad K, Meling T et al. Reprodutibilidade do teste de uréia 14C repetido após uma semana. Am J Gastroenterol 1995;90:2103-5.
11. Hamlet AK, Erlandsson KIM, Olbe L, et al. Um teste simples, rápido e altamente confiável baseado em cápsulas de uréia 14C para diagnóstico de infecção por Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 1995;30:1058-63.
12. Stubbs JB, Marshall BJ. Estimativa da dose de radiação para o teste de respiração com uréia marcada com carbono-14. J Nucl Med 1993;34:821-5.
RESUMO
CONTEXTO: O desenvolvimento de técnicas simples, acuradas e de baixo custo para a detecção da infecção do Helicobacter pylori tem grande interesse.
OBJETIVO: Determinar a acurácia de um teste respiratório rápido (UBT) que emprega dispositivo simples para coleção do ar expirado.
TIPO DE ESTUDO: Estudo prospectivo.
LOCAL: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
PARTICIPANTES: 137 pacientes adultos que realizaram endoscopia digestiva alta no HCFMRP e consentiram em participar da pesquisa.
VARIÁVEIS ESTUDADAS: Histologia e teste da urease, UBT. Variáveis estudadas: sensibilidade e especificidade do UBT.
RESULTADOS: 115 pacientes estavam infectados pelo HP conforme os resultados tanto da histologia como do teste da urease e 22 eram negativos para HP de acordo com os mesmos testes. O UBT discriminou claramente esses dois grupos, e quando a combinação de histologia e teste da urease foi tomada como “gold standard” para infecção pelo HP, a especificidade e a sensibilidade do UBT foram superiores a 90% para diferentes pontos de corte e momentos de coleta do ar expirado.
CONCLUSÃO: UBT rápido tem elevada acurácia para a infecção pelo HP.
PALAVRAS CHAVES: Helicobacter pylori. Teste respiratório. Úlcera péptica.
PUBLISHING INFORMATION
Ana Thereza Britto Gomes, MD, MSc. Faculty of Medicine, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brazil.
Luciano Kowalsky Coelho, MD. Faculty of Medicine of Blumenau, Blumenau, Santa Catarina, Brazil.
Marie Secaf, Biologist. Hospital das Clinicas of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.
José Luiz Pimenta Módena, MD. Assistant Professor at the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.
Luiz Ernesto de Almeida Troncon, MD. Associate Professor at the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.
Ricardo Brandt de Oliveira, MD. Professor at the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.
Fonte de financiamento: Esta pesquisa foi realizada com a ajuda financeira da FAPESP (bolsa nº 1997/10502-9) e do Fundo de Pesquisa e Assistência do Hospital Clínico da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FAEPA-HCFMRP).
Conflito de interesse: Não declarado
Data da primeira submissão: 15 de Dezembro de 1998
Última recepção: 28 de Fevereiro de 2002
Aceito: 20 de Março de 2002