Posição e marcos anatómicos

O paciente deita-se na posição prona num raio X permeável com uma almofada por baixo do abdómen para achatar a lombarlordose. A discografia provocativa é realizada no bloco operatório sob condições estritamente estéreis. Trinta minutos antes da intervenção, o paciente recebe antibióticos (2 g de cefazolina, i.v.). Muitos especialistas em dor também misturam antibióticos dentro do contraste injectado no nariz com uma concentração entre 1 e 10 mg/ml (por exemplo, 3 mg/ml de cefazolina). A administração de antibióticos para prevenir o discipulado é contestada. No entanto, atualmente, existe consenso internacional para administrar, antes do procedimento, antibióticos como parte do procedimento discográfico completo. A condição mais importante para a prevenção da discite é a regulação de técnicas estritamente estéreis. A pele da região lombar e glútea está completamente desinfectada. O especialista em dor e seu assistente devem lavar as mãos de acordo com o protocolo local do hospital, e devem usar roupas protetoras (bonés cirúrgicos, jaquetas cirúrgicas e luvas esterilizadas). Após a marcação do ponto de injecção, o paciente é coberto com uma cortina estéril. O mesmo deve ser feito com o arco em C. Devido à rotação limitada do arco em C, este deve estar localizado no lado do paciente onde a agulha deve ser inserida.

Os níveis a serem examinados por discografia são selecionados com base em uma combinação de história médica, exame físico e exames adicionais. O nível sintomático e os dois exames adjacentes são sempre examinados. Um ou dois discos intervertebrais adjacentes podem servir como níveis de controle.

Os discos menos degenerados, ou mais provavelmente assintomáticos, foram estudados primeiro. O paciente deve estar cego para o nível do disco e não deve estar ciente do início da estimulação discal. O paciente deve ser preferencialmente sedado levemente durante o procedimento, mas aqueles que tomam narcóticos copiosos devem receber doses úteis para que sua sensibilidade à dor não seja exagerada. O paciente deve estar acordado e ser capaz de relatar com segurança durante a estimulação discal.

O arco em C é posicionado primeiramente com a direção do feixe de radiação paralela à placa final da placa vertebral inferior do disco. Nos discos acima de L5-S1, o arco em C é então posicionado ipsilateralmente até que o aspecto lateral do processo articular ultrapasse o meio axial do disco a ser perfurado(Figura 1), e a altura do disco esteja no seu máximo. Nesta projeção, a agulha pode ser inserida paralelamente à direção do feixe de radiação e colocada em posição (visão em túnel).

Figure 1. O ponto inicial da agulha, assumindo uma altura máxima do disco, é tal que o arco em C é rodado de modo que a coluna da faceta fique entre um terço e metade do corpo vertebral. Como resultado, o ponto de inserção é diretamente lateral ao processo articular superior (seiva).

O alvo de punção da fibrose do anel é o lado médio-lateral do disco, apenas lateral à borda lateral do processo articular superior (Figura 2). No nível L5-S1, a crista ilíaca não permite o acesso ao disco através da abordagem adown-the-beam. O arco C é rodado até a borda lateral do processo articular superior de S1 ser posicionado aproximadamente 25% sobre a distância de posterior para posterior do corpo vertebral.

Figure 2. Posições das agulhas para uma discografia perfeita nos níveis L3/L4, L4/L5 e L5/S1.

Para o posicionamento das agulhas, uma nova agulha é utilizada para o disco de testa a ser examinado. Depois de anestesiar a pele e o tecido subjacente, uma ou duas agulhas podem ser usadas para se aproximar do disco. A agulha oca de 25 G é então inserida através desta agulha e na fibrose do anel até atingir o centro do núcleo. A técnica de duas agulhas pode ajudar a reduzir a incidência de discite e permitir que o disco seja inserido com agulhas de pequeno diâmetro (por exemplo, 27-G), o que pode ajudar a prevenir aincidência da degeneração iatrogênica do disco. A agulha é cuidadosamente avançada para a posição final do ponto de agulha. Para além do processo superiorarticular, a agulha passa através do forame intervertebral na proximidade do ramo ventral. Em caso de paraestesia, a agulha deve ser reposicionada. Uma forte resistência é sentida quando a agulha passa através da fibrose do anel. O espinhaço é empurrado através da fibrose do anel para o centro do disco. O progresso da agulha é monitorado em várias projeções, primeiro em vista AP e depois em vista lateral (Figura 3). Idealmente,após a colocação,a agulha é localizada no meio do núcleo do disco,como visto na vista AP assim como na vista lateral.

Figure 3. Posições da agulha com pontas no meio dos níveis dos discos L3/L4, L4/L5 e L5/S1: Vista AP.

Procedimento

Após verificação da posição correta da agulha, o estilete é retirado da agulha e a agulha é conectada a um sistema de entrega contrastagente, que pode medir a pressão intradiscal. Esta taxa de infusão reflete um fluxo estático que corresponde à pressão de distensão no disco intervertebral. Se for utilizado um fluxo maior, podem ocorrer discografias falso positivas devido aos picos de pressão resultantes. Estes picos de pressão, devido à compressão da placa terminal tovertebral e à distensão da articulação adjacente, muitas vezes provocam dor. É importante que o mais doloroso seja o último a ser estimulado. O paciente não deve ser capaz de ver qual disco está sendo estimulado.

Se o disco doloroso for estimulado primeiro, é possível que oecho dessa dor dure o tempo suficiente para fazer com que os níveis de estimulação adequados não sejam mais possíveis. Quando estas condições tiverem sido satisfeitas, a estimulação pode ser iniciada.

• Os seguintes parâmetros devem ser cuidadosamente monitorizados durante a injecção da solução de contraste:
• Pressão de abertura (OP) é a pressão na qual o contraste é primeiro visível no disco.
• Pressão de abertura é a pressão maior que a pressão de abertura na qual surgem as queixas de dor.
• Pressão de pico é a pressão final no final do procedimento.
• De facto, os detalhes de pressão, volume e provocação são registados com incrementos de 0,5 ml, sendo feitas notações adicionais para os eventos acima mencionados.