A partir do momento em que o trabalho de incontinência esteja concluído e a decisão de proceder com um procedimento de funda tenha sido tomada, as opções permanecem. A primeira é a escolha do material do enxerto. Os enxertos orgânicos requerem um procedimento de colheita ou podem ser obtidos a partir de um banco de tecidos. Os enxertos autólogos incluem epitélio vaginal, fáscia rectal ou fáscia lata. Os aloenxertos incluem derme cadavérica, fascia lata, dura-máter e pericárdio. Enxertos heterólogos incluem derme suína e intestino delgado submucoso. Múltiplos enxertos inorgânicos estão prontamente disponíveis. A segunda é a escolha da abordagem cirúrgica. Os vários procedimentos de funda realizados hoje são tecnicamente um pouco semelhantes. Os procedimentos anteriores de “sling” eram realizados usando uma abordagem combinada abdominal e vaginal, com a maior parte da dissecção realizada vaginalmente; entretanto, o novo obturador e o “sling” de incisão única requerem apenas dissecção vaginal. Como relatado no início do século XIX, uma abordagem abdominal completa é possível, mas pode estar associada a um aumento da lesão uretral. A prevenção precoce de um procedimento combinado era comum devido à preocupação com a contaminação vaginal e o aumento da infecção pós-operatória. Com as técnicas cirúrgicas melhoradas e a cobertura antibiótica de hoje em dia, os procedimentos combinados abdominais e vaginais são seguros. As variações de fundas incluem uma funda completa, uma funda de adesivo, uma funda TVT, uma funda Obturator (TVT-Obturator, Monarch, TOT), ou uma funda de incisão única (TVT Secur, Miniarc).

Como parte do preparo pré-operatório, os riscos e benefícios do procedimento, juntamente com as restrições pós-operatórias, são revistos com a paciente. Muitos cirurgiões ensinam a todos os pacientes a limpar a auto-catheterização intermitente antes da cirurgia. No dia da cirurgia, o paciente deve receber a profilaxia antibiótica adequada, de acordo com a alergia e a história médica do paciente, 60 minutos antes da cirurgia. A paciente é posicionada na posição de litotomia dorsal e preparada e drapeada de forma estéril para cirurgia abdominal e vaginal. Um cateter de Foley é colocado transurethrally.

Full-Length Sling

Se for planeado um sling de comprimento total, o enxerto de escolha é preparado e embebido em solução antibiótica. Se um enxerto fascial autólogo for planejado, um procedimento de colheita tanto para fascia lata quanto para fascia retal é completado usando um stripper fascial Wilson ou um stripper venoso. Da mesma forma, se for utilizado um aloenxerto, este também deve ser hidratado em solução antibiótica. Geralmente, o enxerto deve medir aproximadamente 2 × 12-18 cm para uma funda de comprimento total, de acordo com o hábito do paciente. Uma incisão suprapúbica transversal é feita com 2 dedos de largura superior à sínfise púbica, medindo aproximadamente 4 cm. A fáscia retal subjacente deve ser exposta com dissecção pontiaguda ou romba. O epitélio vaginal anterior é então infiltrado com soro fisiológico estéril ou solução anestésica/epinefrina diluída. É feita uma incisão da linha média da vagina anterior, medindo cerca de 3 cm, ao nível da junção uretrovesical. O epitélio vaginal é dissecado de forma acentuada longe do tecido periuretral e perivesical. A dissecção deve ser completada lateralmente ao rami púbico inferior. A tração suave é aplicada ao cateter de Foley para permitir a identificação e palpação do balão, indicando a junção uretrovesical. A bexiga é descomprimida. Com o cirurgião protegendo a uretra com a mão não dominante, a membrana perineal é perfurada bilateralmente, permitindo a entrada no espaço de Retzius, utilizando tesoura Metzenbaum ou Mayo curva em ângulo de 45°, sempre lateral à uretra e diretamente atrás da sínfise púbica (Fig. 1). A parte média da funda é fixada com sutura retardada e absorvível ao longo da uretra proximal, com a borda mais proximal na base da bexiga para evitar dobras ou dobras do material do enxerto. Como é feito com uma uretropexia com agulha, a pinça de embalagem é passada com orientação de um dedo vaginal, desde a incisão abdominal através do espaço do Retzius até à incisão vaginal. O braço do enxerto é agarrado e transportado de volta para a incisão abdominal. Isto é repetido no lado oposto (Fig. 2). Ao passar pelo espaço de Retzius, o cirurgião tem o cuidado de iniciar a medial até ao tubérculo púbico para evitar lesão do nervo ilioinguinal. Uma vez passados os dois braços da funda, a uretrocoscopia é realizada para descartar lesão uretral ou vesical. A função ureteral também é confirmada pela injeção intravenosa de carmim de índigo. Um cateter suprapúbico é colocado sob orientação citoscópica para drenagem da bexiga no pós-operatório e ensaios de esvaziamento. Os braços da funda são então suturados à fáscia rectal usando sutura permanente para permitir um ângulo de junção uretrovesical de 0° com o plano horizontal. As incisões são irrigadas com solução antibiótica. As incisões vaginais e abdominais são reaproximadas usando sutura retardada e absorvível (Fig. 3).

Patch Sling

Uma variação da funda a todo o comprimento é o patch sling. Este procedimento pode ser realizado com um retalho de vagina in situ, como descrito por Raz e associados em 1989,2 ou outros enxertos orgânicos ou inorgânicos. O patch sling tem sido descrito como uma variação de um procedimento Pereyra ou Raz.25 O patch deve medir aproximadamente 2 × 5 cm. A preparação cirúrgica, as incisões abdominais e vaginais e as dissecções são completadas conforme descrito para a funda de comprimento total. A entrada no espaço de Retzius pode ou não ser realizada, de acordo com a preferência do cirurgião. Como no procedimento da funda a todo o comprimento, a porção média do enxerto de retalho é fixada subureticamente usando sutura retardada e absorvível para evitar dobras ou dobras do enxerto. De forma helicoidal, a sutura permanente é passada ao longo do longo eixo do enxerto de remendo. Uma ligadura de Stamey é passada com orientação de um dedo vaginal, desde a incisão abdominal através do espaço de Retzius até à incisão vaginal de cada lado para a transferência da sutura. Uma vez transferidos ambos os braços de sutura, a uretrocoscopia é realizada após a administração de carmim de índigo intravenoso para descartar lesão uretral, vesical ou ureteral. Um cateter suprapúbico é colocado sob orientação citoscópica para drenagem da bexiga no pós-operatório e ensaios de esvaziamento. Os braços de sutura são amarrados a um ângulo de junção uretrovesical de 0° com o plano horizontal. As incisões são irrigadas com solução antibiótica. As incisões vaginais e abdominais são reaproximadas usando sutura retardada e absorvível (ver Fig. 3).

Os procedimentos de sutura total e emplastro são mais frequentemente realizados sob anestesia geral; contudo, se medicamente indicados, podem ser completados sob anestesia regional.

Fita Vaginal Livre de Tensão Sling

O sistema TVT consiste de um introdutor de aço inoxidável reutilizável, um guia de cateter rígido reutilizável, e o dispositivo de uso único. O dispositivo TVT consiste em uma fita de 1 × 40 cm de malha de polipropileno coberta por uma bainha plástica fixada em duas agulhas curvas de aço inoxidável (Fig. 4).

O procedimento TVT é mais frequentemente realizado sob anestesia local com sedação intravenosa. O procedimento é realizado com a paciente na posição de litotomia dorsal com as extremidades inferiores apoiadas em estribos do tipo Allen. Um cateter de Foley 18F é inserido na uretra e a bexiga é esvaziada. O anestésico local é aplicado suprapubicamente em dois pontos, 1-2 cm acima da sínfise púbica e 2-3 cm lateral à linha média. A pele abdominal, músculo reto subjacente e fáscia, assim como o aspecto posterior do osso púbico, é infiltrada bilateralmente. Duas pequenas incisões da pele abdominal (0,5-1,0 cm) são então feitas nestes pontos. Não é necessária mais dissecção abdominal.

Um espéculo de Sims é então inserido na vagina para permitir a visualização da parede vaginal anterior. O bulbo de Foley residente é usado para identificar a localização da saída uretral interna, enquanto o meato externo é facilmente visualizado. Usando estes dois pontos como pontos de referência, identifica-se a região da medula uretral. A solução anestésica local é injetada na submucosa vaginal na linha média e ligeiramente lateral em cada lado da uretra. As pinças de Allis são colocadas bilateralmente para contratração, pois uma pequena incisão sagital (1,5 cm) é feita na linha média ao nível da medula uretral. A incisão deve começar a aproximadamente 1 cm do meato uretral externo. A tesoura Metzenbaum é então usada para dissecar minimamente a parede vaginal, liberando-a do tecido periuretral subjacente e desenvolvendo um pequeno túnel bilateralmente. Esta dissecção deve ser limitada a uma profundidade de 1-1,5 cm. Deve-se ter cuidado para não perfurar a fáscia pubocervical ou ferir a uretra (Fig. 5). Solução anestésica local adicional deve ser injetada bilateralmente com uma agulha espinhal longa, colocando a solução ao longo dos aspectos inferior e posterior da sínfise púbica.

O guia rígido do cateter é então inserido no cateter de Foley. O cabo da guia rígida é então movido para o lado ipsilateral da passagem antecipada da próxima agulha TVT. Com a ajuda do cabo introdutor, o cirurgião coloca a ponta da agulha no túnel periuretral previamente desenvolvido (Fig. 6). São necessárias duas mãos para a passagem segura da agulha. A agulha é dirigida ligeiramente lateralmente, na maioria das vezes em alinhamento directo com a axila ipsilateral do paciente. A agulha TVT é gradualmente avançada através da aplicação de suave pressão com a palma da mão vaginal, com orientação contínua do dedo vaginal e leve pressão da segunda mão na pega do introdutor. À medida que a ponta da agulha passa pela fáscia endopelvica, é apreciada uma queda distinta na resistência. Nesse ponto, com a deflexão para baixo do cabo do introdutor, o cirurgião guia a agulha superiormente através do espaço de Retzius, sendo a agulha imediatamente oposta ao lado posterior da sínfise púbica (Fig. 7). Como a agulha se opõe ao lado inferior do músculo reto e da bainha fascial, a resistência é novamente apreciada. Neste ponto, o punho introdutor é utilizado apenas para direccionar a pressão anteriormente, avançando a ponta da agulha através das pequenas incisões abdominais feitas anteriormente. A mão não dominante do cirurgião é utilizada suprapubicamente para ajudar a orientar a ponta da agulha (Fig. 8).

O guia rígido do cateter e o cateter de Foley são removidos e a uretrocoscopia diagnóstica é realizada para avaliar qualquer lesão não intencional da uretra ou da bexiga. Uma vez confirmada a correta colocação da agulha, as agulhas passam completamente através da incisão abdominal. As etapas do procedimento são então repetidas no lado oposto. Deve-se ter cuidado para que a fita não seja torcida sob a uretra (Fig. 9).

Após a colocação correta do aparelho TVT e antes da retirada da bainha plástica de proteção, é realizado um teste de tosse para identificar o posicionamento correto da cinta. O teste de tosse é realizado com a bexiga cheia (250-300 mL de soro fisiológico) (Fig. 10). Uma vez obtido o posicionamento correto da fita, a bainha plástica é removida e a malha de prolene é deixada no lugar sem tensão sob a meiauretra. As extremidades abdominais da cinta são cortadas logo abaixo da superfície da pele. O procedimento é completado com o fechamento das incisões abdominal e vaginal (Fig. 11).

TVT Obturador

A funda obturadora consiste num trocarte descartável de aço inoxidável sobre um cabo de plástico em forma de espiral para passagem em torno do ramo púbico inferior no espaço do obturador. Ele incorpora a mesma malha que o dispositivo TVT original (Fig. 12).

Fig. 12. Obturador TVT (Gynecare, Somerville, NJ)

Again, esta funda pode ser realizada sob anestesia local com sedação intravenosa e é realizada com o paciente na posição de litotomia dorsal. A dissecção para colocação é a diferença chave com a abordagem obturadora. Após a incisão vaginal da linha média é feita abaixo da linha médiauretral da mesma forma que no uso do TVT, a dissecção parauretral é feita a 45 graus da linha média logo abaixo do rami púbico de cada lado. Antes da inserção da funda, são feitas marcações no interior das coxas, utilizando a uretra como marco, ou por palpação do forame obturador, a fim de marcar os locais de saída antecipada dos trocartes. Estes locais são também infiltrados com anestesia local antes da incisão. Uma guia com asas de aço permite uma colocação mais fácil e segura das pontas dos trocartes nos túneis de dissecção parauretral e serve de “calçadeira” para manter o trocarte no espaço desejado. Uma guia rígida do cateter não é necessária porque esta funda não entra no espaço de Retzius nem se aproxima tanto da bexiga durante a colocação (Fig. 13).

Fig. 13. Inserção da guia alada e primeiro trocáter obturador TVT

Após a ponta do trocáter ser inserida ao longo da cavidade da guia alada, a ponta é suavemente empurrada para dentro ao longo do percurso da guia até que se sinta um ligeiro aumento seguido de uma diminuição da resistência e que a membrana obturadora seja perfurada. A guia alada é então removida e o punho do aparelho é cuidadosamente rodado e trazido de forma vertical em direção à linha média, levando a ponta do trocarte ao nível da pele e em direção à marca da pele previamente desenhada (Fig. 14).

Fig. 14. A ponta é trazida para fora através da pele da parte interna da coxa por rotação do punho do aparelho

O trocarte metálico é então recuado deixando a cânula plástica com a funda presa no lugar. A malha é então puxada através da incisão e a cânula de plástico é cortada e removida da malha. O mesmo procedimento é repetido no segundo lado. Após a colocação inicial, pode ser realizado um teste de cistoscopia e tosse com a funda apertada lentamente em cada lado, igualmente como desejado. Uma vez determinada a colocação final, seja visualmente ou por teste de tosse, a malha é estabilizada usando um hemostato ou outro dispositivo e as bainhas plásticas que cobrem a malha podem ser removidas bilateralmente. As incisões são então fechadas em conformidade (Fig. 15).

Fig. 15. A fita obturadora fica numa posição de “rede” a 45 graus da linha média.

Slingings de Incisão Única

TVT SECUR.

Como seus antecessores, TVT e TVT Obturador (Ethicon, Somerville, NJ), TVT Secur é uma malha de polipropileno ou “fita”. A geometria da fita é muito diferente com TVT Secur do que nas versões anteriores, medindo apenas 8 cm de comprimento por 1 cm de largura. Além disso, suas bordas são cortadas com um laser e não com uma faca mecânica, selando termicamente as bordas, o que mantém sua forma plana, evitando o encaracolamento quando a força é aplicada. As extremidades da malha são laminadas com Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) e jaquetas de polidioxanona que ajudam a fixar a malha no tecido alvo para que os dispositivos de inserção possam ser recuados após a colocação final. TVT Secur permite a flexibilidade de colocação em um “U” (comparável à abordagem de sling retropúbico) ou “rede” (comparável ao TVT-O) usando o mesmo instrumento. Embora sejam necessárias técnicas de dissecção afiadas semelhantes em comparação com os slings predecessores, devem ser feitas incisões parauretrais e vaginais ligeiramente maiores (~1,5 cm) para acomodar a maior largura do dispositivo. O diafragma urogenital, o músculo obturador interno e a membrana obturadora não devem ser penetrados durante a dissecção aguda porque isto pode diminuir a capacidade de fixação das pontas de fixação. Da mesma forma, deve-se ter cuidado para não infiltrar excessivamente com anestesia local no tecido de fixação do alvo, o que pode afetar negativamente a força de arrancamento. Um driver de agulha é usado para estabilização enquanto o polegar do cirurgião aplica pressão durante a inserção. A cistoscopia ainda é recomendada para ambas as abordagens; entretanto, o fabricante observa que a cistoscopia fica a critério do médico para a configuração da rede (Fig. 16).

Fig. 16. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)

Fig. 17. Configuração em “U”

A colocação da configuração em “U” é mais semelhante à colocação original do TVT, com a ponta do dispositivo rodada cerca de 45 graus a partir da linha média vertical. A ponta plana do dispositivo deve estar em contacto directo e imediato com a parte posterior do osso púbico enquanto é empurrada para o tecido conjuntivo denso do diafragma urogenital. Recomenda-se um cateter guia rígido para deslocar a bexiga e a uretra para o lado oposto durante a inserção (Fig. 17).

Fig. 18. Configuração de “rede”

Esta colocação é idêntica à do obturador de aproximação da funda. A ponta do dispositivo de inserção é inclinada para dentro a um ângulo de 45 graus a partir da linha média sagital, uma vez que a ponta é empurrada logo abaixo da borda posterior do ramo isquiopúbico inferior e para dentro do músculo obturador interno. Novamente, o contato próximo com o osso é imperativo durante a colocação (Fig. 18).

Miniarc

O MiniArc usa uma agulha de 2,3 mm separada da malha que tem pontas auto-fixantes diferentes da do TVT Secur. Também tem um recurso opcional de redocking, dando ao cirurgião a oportunidade de mais tensão intra-operatória durante a colocação, se desejado. Como seus predecessores, o MiniArc requer apenas uma única incisão vaginal de 1,5 cm e pode ser realizado com anestesia local, espinhal ou geral. As pontas permanentes são colocadas logo após a membrana obturadora e mantêm a funda no lugar. O Miniarc tem apenas uma colocação da mesma forma que a configuração do TVT Secur Hammock, com os braços colocados a um ângulo de 45 graus fora da linha média. No entanto, a colocação desejada não é no músculo obturador interno, mas apenas na membrana obturadora (Fig.19).