Quando você avalia pacientes cujas crises podem ser epiléticas ou psicogênicas, as evidências apontam para três passos diagnósticos úteis:
- Passo 1: Caracterize a crise por seus desencadeadores e apresentação.
- Passo 2: Identifique a comorbidade psiquiátrica que pode estar precipitando crises psicogênicas não-epilépticas (PNES).1
- Passo 3: Obter vídeo EEG e exames de sangue para confirmação fisiológica da epilepsia.
Usando uma ilustração de caso, este artigo descreve como realizar estes passos procurando pistas na convulsão do paciente e nas histórias psiquiátricas e escolhendo testes laboratoriais de alto rendimento. Quando um diagnóstico PNES se torna claro, sugerimos uma abordagem empática que pode ajudar os pacientes a desenvolver respostas mais saudáveis ao estresse.
Caixa
Pacientes com convulsões psicogênicas não-epilépticas (PNES) têm altos índices de raiva reprimida e estressores de vida. Interpretações psicodinâmicas postulam o PNES como uma conversão inconsciente da angústia emocional em sintomas físicos, ao contrário da intencionalidade do distúrbio faccioso. A experiência sexual infantil traumática reprimida pode ser significativa.2
Dinâmica familiar. O PNES pode ser um método de comunicação maladaptativo pelo qual um indivíduo usa o comportamento para manipular o ambiente para atender às necessidades emocionais ou para compensar um ambiente intolerante à expressão verbal direta.3
Características. Os pacientes do PNES são um grupo heterogêneo. Eles têm em média um QI completo de 92 no quartil inferior da capacidade intelectual e funcionamento neuropsicológico. O PNES normalmente se apresenta na década de 20, mas pode ocorrer em qualquer idade. O PNES é mais comum em mulheres que em homens (proporção 4:1).4,5
Comorbidades. Até 40% dos pacientes tratados em centros de epilepsia são relatados como tendo epilepsia e PNES.4,5 Em um estudo de 1 ano em uma unidade de monitoramento de EEG-video, entretanto, apenas 9,4% dos pacientes com PNES tiveram alta interceptada de epilepsia para suportar um diagnóstico coexistente de epilepsia.4
PNES pode estar altamente associado com distúrbio somatoformal, distúrbio de humor, distúrbio de ansiedade, psicose reativa breve, ou distúrbio esquizofrênico.6
CASO: UM DIFERENTE TIPO DE SEIZURA
Ms. O marido de X levou-a ao pronto-socorro após a terceira convulsão tônico-clônica dentro de 1 semana. Ele relatou que os olhos dela de repente rolaram e ela ficou coxeou e caiu depois que discutiram sobre dinheiro. Ela sofreu uma pequena laceração na têmpora, mas esta convulsão – como em episódios passados – não foi associada com espuma na boca ou incontinência fecal ou urinária.
Ms. X, 35 anos de idade, tem um histórico de distúrbios convulsivos e 5 anos de desemprego quando as convulsões eram incontroladas. Suas convulsões se estabilizaram por 18 meses com fenitoína, 300 mg bid. Ela foi hospitalizada duas vezes por transtorno depressivo grave, mais recentemente há 2 anos. Desde então, a sua depressão tem estado em remissão com paroxetina, 20 mg uma vez por dia. Ela não consome drogas ou álcool. Ela é casada há 8 anos, não tem filhos e recebe renda por invalidez.
Ms. X foi estabilizada e admitida para avaliação neurológica. A TC e a RM estavam normais, os registros de EEG não eram notáveis, e os exames de sangue revelaram uma creatina-cinase levemente elevada, mas prolactina normal. O nível sérico de fenitoína era de 12 mcg/mL (faixa terapêutica, 5 a 20 mcg/mL). Quando a gravação do vídeo-EEG durante uma convulsão não revelou nenhuma anormalidade, o neurologista solicitou consulta psiquiátrica.
PNES: NOT A ‘PSEUDO’ SEIZURE
Patientes com PNES são uma população heterogênea (Box)2-6 que aparece repetidamente em salas de emergência, resultando em múltiplas investigações e tratamento com medicamentos antiepilépticos. Aqueles com PNES e distúrbios epiléticos, como a Sra. X, apresentam um dilema clínico particularmente difícil como:
- discontinuando os anticonvulsivos podem exacerbar as crises epiléticas
- aumentando a medicação na crença equivocada de que uma crise ocorreu pode resultar em níveis séricos tóxicos.
As crises psicológicas podem precipitar o PNES em uma pessoa que nunca teve uma convulsão ou em alguém com epilepsia coexistente. Pacientes com PNES freqüentemente negam uma correlação entre estresse emocional e suas convulsões, enquanto o oposto geralmente se aplica a pacientes que experimentaram uma convulsão epilética.7,8
PNES tem sido chamado de “pseudoseizure”, termo que acreditamos ser injusto para os pacientes, pois os determinantes etiológicos são, em sua maioria, subconscientes.9 Embora um autor tenha defendido o termo,10 concordamos com outros que “pseudoseizure” pode dar uma impressão enganosa de que os pacientes fingem seus sintomas.9
Comorbidade psiquiátrica. Quando se suspeita de PNES, uma história cuidadosa é essencial para identificar comorbidades psiquiátricas precipitantes, como somatoforma, somatização, conversão ou distúrbio dissociativo. O PNES também pode ser precipitado ou coexistir com distúrbios de humor e ansiedade, esquizofrenia, doenças malignas e facciosas, doença cerebral orgânica difusa e distúrbios de desenvolvimento (Tabela 1).11,12
CASO CONTINUADO: UMA CLUE IMPORTANTE
Ms. X foi admitido na unidade psiquiátrica. Seu histórico psiquiátrico mostrou distúrbio depressivo recorrente e excluiu lesão cerebral. Ela estava levemente deprimida, mas expressou o mínimo de sintomas cognitivos e biológicos depressivos no exame do estado mental. Ela negou pensamentos suicidas ou homicidas. Percepção, processo de pensamento, e cognição estavam normais.