A reserva de fluxo fracionado (FRF) é uma técnica para avaliar a relevância hemodinâmica das estenoses das artérias coronárias 1,2. É definida como “a razão entre o fluxo máximo alcançável na artéria coronária estenótica e o fluxo máximo alcançável na mesma artéria coronária se esta fosse normal” 1,
A reserva de fluxo fraccional tornou-se o método padrão-ouro para avaliar a gravidade da lesão coronária durante a angiografia coronária invasiva (ICA). Ela permite a identificação de lesões coronarianas específicas que causam isquemia miocárdica e pode ser direcionada para a revascularização. Isto se traduz em redução dos eventos coronarianos e melhora da sobrevida após a intervenção coronariana percutânea.
Medição da reserva de fluxo fracionário invasiva
Embora a angiografia coronária tenha se tornado uma ferramenta não-invasiva confiável para a detecção de estenoses coronarianas, avaliações posteriores e tratamento potencial ainda requerem angiografia coronária invasiva. Embora tais estenoses possam ser melhor verificadas durante a angiografia coronária invasiva, muitas vezes a relevância hemodinâmica dessas estenoses não pode ser avaliada apenas pela angiografia coronária invasiva. Embora a tomografia computadorizada com emissão de um fotão tenha desempenhado um papel importante na avaliação das deficiências de perfusão miocárdica e, portanto, na avaliação da doença arterial coronariana, a medição da pressão arterial coronariana, da velocidade de fluxo e da resistência baseada em fios-guia agora oferece novas possibilidades diagnósticas. Na circulação coronariana, o trabalho seminal facilitado pela tecnologia do sensor do fio-guia coronário agora significa que cardiologistas intervencionistas podem medir isquemia ao nível da lesão, suprimento colateral coronariano e outros parâmetros de função do vaso
Durante o cateterismo coronariano um fio de pressão é colocado transversalmente à estenose. Para induzir o fluxo máximo no vaso coronário, a hiperemia é introduzida como injeção intravenosa/intra-arterial de adenosina e o gradiente de pressão através da estenose é medido. A reserva de fluxo fracionado é calculada como a razão entre o fluxo máximo distal do sangue e a estenose dividido pelo fluxo máximo proximal à estenose. Esta razão de pressão translesional durante o fluxo máximo expressa o “significado funcional” de uma lesão coronária. Vários estudos indicaram que uma FRF <0,8 é um corte confiável para estenoses hemodinâmicas relevantes 4,5,
Estudos prospectivos multicêntricos evansivos demonstraram que a reserva de fluxo fracionário durante a ACI com revascularização intervencionista melhora a sobrevida livre de eventos e também leva à redução dos custos dos procedimentos, já que apenas uma fração das estenoses coronarianas detectadas mostra uma obstrução relevante do fluxo sanguíneo conforme determinado pela reserva de fluxo fracionário, especialmente porque a FRF também inclui fluxo sanguíneo colateral distal a uma estenose. Entretanto, a reserva de fluxo fracionário intervencionista continua sendo um procedimento invasivo com os riscos intervencionistas inerentes.
Medição não-invasiva da FRF computada
Recentemente, uma nova técnica para permitir o cálculo não-invasivo da reserva de fluxo fracionário baseado nos dados da angiografia coronária convencional (cCTA) foi demonstrada. O cálculo é baseado no desenvolvimento de um modelo anatômico das artérias coronárias epicárdicas para cada caso e no cálculo do fluxo coronariano máximo durante a hiperemia máxima, baseado em um modelo matemático que incorpora a dinâmica dos fluidos. Essas etapas de pós-processamento requerem quantificação da massa miocárdica específica do paciente, pois isso permite uma estimativa do fluxo sanguíneo coronariano basal.
Avaliação clínica das medidas de FRF computadorizadas
Dois grandes estudos multicêntricos prospectivos, o DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) e o DeFACTO (Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography) avaliaram a precisão diagnóstica das medidas de reserva de fluxo fracionário não-invasiva baseadas em TC 2. Em ambos os estudos, as medidas não-invasivas foram comparadas com a reserva de fluxo fracionário invasiva.
Alguns estudos demonstraram que o desempenho diagnóstico da reserva de fluxo fracionário não-invasiva computada foi superior para a detecção de estenoses coronarianas hemodinamicamente relevantes em comparação à angiografia coronariana isolada (DISCOVER-FLOW: acurácia de 84% vs 59%), principalmente devido à redução dos falsos achados positivos detectados pela angiografia coronariana.
Limitações
Desde a determinação não-invasiva da reserva de fluxo fracionário é baseada nos dados da cCTA, aumento do ruído de imagem, artefatos de endurecimento de feixe de dispositivos metálicos e especialmente artefatos de movimento podem influenciar sua qualidade. Uma vez que a pesquisa da reserva de fluxo fracionário baseada em TC até agora só foi realizada com pacientes estáveis e casos não-agudos, sua precisão em pacientes com síndrome coronariana aguda permanece desconhecida. Além disso, as etapas de pós-processamento podem ser demoradas e dispendiosas. Finalmente, o modelo utilizado para a dinâmica dos fluidos pode ser impreciso para pacientes com alterações no hematócrito ou na concentração de hemoglobina.