Research Findings #6: Unidades de Cuidados Especiais em lares de idosos – Características selecionadas, 1996

Marc Freiman, PhD e Erwin Brown, Jr., BS

Introdução

Lares de enfermeiros nos Estados Unidos estão dedicando mais recursos às necessidades de tratamento de populações especiais, principalmente através da formação de unidades de cuidados especiais. Várias tendências têm contribuído para a criação dessas unidades. O tamanho da população dos lares de idosos aumentou de 1 a 2% ao ano de 1987 a 1996, e a população atual dos lares de idosos é mais deficiente funcional e cognitivamente e requer mais cuidados especializados e/ou qualificados do que nunca (Spillman, Krauss, e Altman, 1997). O menor tempo de permanência nos hospitais também resultou em uma maior necessidade de cuidados qualificados e reabilitativos após a hospitalização. O atendimento domiciliar de saúde tem atendido parcialmente a essa necessidade, mas continua a haver um subconjunto de indivíduos que precisam de uma supervisão sofisticada, trabalhosa e qualificada 24 horas por dia. Além disso, o aumento da conscientização pública sobre o mal de Alzheimer e demências relacionadas criou interesse em programas que ofereçam serviços adaptados às necessidades das pessoas com essas condições.

Este relatório é baseado no Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) Nursing Home Home Component (NHC) de 1996, conduzido pela Agency for Health Care Research and Qualtiy (AHRQ). Ele fornece estimativas do número e distribuição dos lares de idosos por tipo de instalação, tipo de propriedade e cadeia de afiliação, status de certificação, tamanho da instalação e distribuição geográfica. As características dos lares de idosos apresentadas neste relatório são derivadas das informações fornecidas pelos administradores das instalações e pelo pessoal designado nos lares de idosos amostrados.

O MEPS NHC 1996 é uma pesquisa nacional, com duração de um ano, dos lares de idosos e seus residentes. O MEPS é o terceiro de uma série de pesquisas patrocinadas pela AHRQ para coletar informações sobre o uso e os gastos com a saúde do público americano. A primeira pesquisa foi a National Medical Care Expenditure Survey (NMCES) de 1977, e a segunda foi a National Medical Expenditure Survey (NMES) de 1987. O NMES foi o primeiro inquérito nacional de despesas a conter um componente institucional concebido explicitamente para recolher informações detalhadas sobre as despesas médicas das pessoas em estabelecimentos de cuidados de longo prazo (Potter, 1998).

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Definindo Unidades de Cuidados Especiais

Programas de cuidados especiais abrangem um conjunto contínuo, desde o tratamento individualizado de pessoas com necessidades especiais, até programas formais onde provedores especializados cuidam de pessoas com necessidades especiais. Estes programas também podem reservar porções específicas de uma unidade de enfermagem para pessoas com necessidades especiais ou formar unidades distintas especificamente designadas e com pessoal para pessoas com necessidades específicas. Por exemplo, o leque de possibilidades em relação ao tratamento da doença de Alzheimer e demências relacionadas é explorado nos resultados da pesquisa relatados em Leon, Chang-Kuo e Alvarez (em breve). Nesta pesquisa, “cuidados especiais” refere-se às unidades estabelecidas para qualquer população especial, e não apenas às unidades designadas para o Mal de Alzheimer e demências relacionadas.

O MEPS NHC reuniu dados sobre unidades “formais” de cuidados especiais como parte de um esforço para delinear a estrutura da unidade de enfermagem e qualquer unidade maior da qual ela possa fazer parte. Especificamente, o entrevistador da pesquisa perguntou:

“Estamos interessados em aprender sobre qualquer unidade de cuidados especiais dentro de unidades com um número especificado de camas identificadas e dedicadas a residentes com necessidades ou diagnósticos específicos. Existe alguma unidade de cuidados especiais, como as que estão listadas neste cartão?”

Foi então mostrado ao respondente um cartão listando os seguintes tipos de unidades de cuidados especiais e foi-lhe perguntado que tipo(s) de unidades o estabelecimento continha:

• Alzheimer e demências relacionadas.
• AIDS/HIV.
• Diálise.
• Crianças com deficiências.
• Lesão cerebral (traumática ou adquirida).
• Hospício.
• Doença de Huntington.
• Reabilitação.
• Ventilador/pulmonar.

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• Algum outro tipo de unidade.

Se foi escolhido “algum outro tipo de unidade”, foi pedido ao respondente que perguntasse por detalhes, e as respostas foram codificadas em categorias existentes ou novas. Também foi solicitado aos respondentes o número de camas em cada tipo de unidade que identificaram. Como não parece haver uma distinção clara e geralmente aceita na indústria de lares de idosos entre unidades de reabilitação e unidades de cuidados subagudas, as unidades que relataram “algum outro tipo de unidade” como “subagudas” tiveram suas unidades agrupadas na categoria de reabilitação. Se um estabelecimento reportou mais de uma unidade em uma categoria, as camas nessas unidades foram somadas e o estabelecimento foi contado como tendo apenas uma unidade nessa categoria.

Uma pergunta subseqüente feita, “Tem pessoal de atendimento direto dedicado a ela? Em 96 por cento dos casos, a resposta foi “sim” (dados não mostrados). Esta informação fornece mais apoio para a perspectiva de que o tratamento especial aqui analisado é fornecido em unidades formais distintas.

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Conclusões

Como mostrado na Tabela 1, 19,2% de todas as unidades de enfermagem tinham pelo menos uma unidade de cuidados especiais distinta. Estas unidades de cuidados especiais continham 120.440 camas, ou 6,9 por cento de todas as camas de lares de idosos.

Asilos hospitalares eram menos propensos que outros tipos de unidades de cuidados especiais (8,0% versus 20,4% dos lares com apenas camas de repouso e 22,9% dos lares com camas de repouso com vida independente e/ou de cuidados pessoais).

Quase dois terços (65,9%) dos lares funcionam com fins lucrativos, e quase 20% (19,1%) desses lares contêm unidades de cuidados especiais. Entre as instalações com fins lucrativos, as unidades de cuidados especiais têm maior probabilidade de serem encontradas em lares que fazem parte de um grupo ou cadeia (22,0%) do que em instalações independentes (12,8%). De fato, quase metade (48,1%) de todas as camas em unidades de cuidados especiais foram encontradas em unidades com fins lucrativos que faziam parte de um grupo ou cadeia (derivado da Tabela 1). Houve também uma correlação clara entre o número de leitos de enfermagem no estabelecimento e a probabilidade de este conter uma unidade de cuidados especiais. A percentagem de lares com uma unidade de cuidados especiais aumentou de 4,2% dos lares com menos de 75 camas para 46,7% dos lares com 200 ou mais camas.

A Tabela 2 fornece mais detalhes sobre os tipos de unidades de cuidados especiais. De longe a maior categoria de unidades de cuidados especiais foi para o Mal de Alzheimer e demências relacionadas; estas unidades constituíram dois terços (65,7%) de todas as unidades de cuidados especiais encontradas em nossa amostra (dados derivados da Tabela 2). Mais de um décimo (12,6%) dos lares de idosos ou 2.130 unidades de acolhimento de Alzheimer, com o número de camas nestas unidades totalizando 73.400. Além disso, 4,9% dos lares tiveram uma unidade distinta de reabilitação e/ou cuidados subagudos, num total de 28.500 camas. Finalmente, quase 800 estabelecimentos tinham algum outro tipo de unidade ou unidades de cuidados especiais; havia 18.500 leitos nestas unidades. Os tipos de unidades incluídas neste “outro” grupo eram unidades de ventilação/pulmonar, hospício, AIDS/HIV e lesões cerebrais (traumáticas ou adquiridas). Cada um destes tipos estava presente em menos de 1,5% da amostra, o que impede uma estimativa fiável separada destas categorias.

Lares com unidades de cuidados especiais

Tabela 3 apresenta características de unidades com cuidados especiais, e com unidades de Alzheimer especificamente, em comparação com lares sem unidades de cuidados especiais. Apenas 4,7% dos lares com unidades de cuidados especiais e 5,1% dos lares com unidades de Alzheimer eram hospitalares, em comparação com 13,0% dos lares sem qualquer tipo de unidade de cuidados especiais.

Houve pouca diferença na distribuição da propriedade de lares sem fins lucrativos entre os lares sem unidades de cuidados especiais, instalações com unidades de cuidados especiais, e aqueles com unidades de Alzheimer. Entretanto, entre as instituições com fins lucrativos, houve diferenças entre os lares que faziam parte de um grupo ou cadeia e aqueles que eram independentes. Apenas 13,8% dos lares com unidades de cuidados especiais e 14,5% dos que tinham unidades de Alzheimer eram lares independentes com fins lucrativos, enquanto 22,4% dos estabelecimentos sem unidades de cuidados especiais eram independentes e com fins lucrativos.

Os lares com qualquer tipo de unidade de cuidados especiais, bem como aqueles com unidades de Alzheimer especificamente, tinham mais probabilidade de serem certificados tanto pelo Medicare como pelo Medicaid (84,7% e 80,0%, respectivamente) do que as instalações sem qualquer unidade de cuidados especiais (70,4%). Além disso, mais da metade (53,5%) dos lares com unidades de cuidados especiais tinham 125 ou mais camas de enfermagem, enquanto apenas 18,1% dos lares sem nenhuma unidade de cuidados especiais se enquadravam nessa faixa de tamanho.

Unidades de Alzheimer

Porque as unidades de Alzheimer representavam dois terços (65,7%) de todas as unidades de cuidados especiais, podemos apresentar mais detalhes sobre as características de tais unidades. Em 1996, a unidade média de Alzheimer já existia há pouco mais de 6 anos (dados não mostrados). De acordo com a Figura 1, 55,6 por cento das unidades estavam em operação há 5 anos ou menos. Menos de um décimo (9,7%) das unidades estavam em operação há 11 anos ou mais.

A unidade média de Alzheimer continha 34 leitos (dados não mostrados). A Figura 2 mostra que 46,7 por cento das unidades tinham 26-60 leitos. Menos de um décimo (8,9 por cento) das unidades tinha mais de 60.

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Figuras

1. Número de anos em operação

2. Número de camas

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Tabelas

1. Características dos lares com unidades de cuidados especiais e número de camas
em unidades de cuidados especiais

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2. Tipos de lares com unidades de cuidados especiais e número de camas em cada tipo

3. Características dos lares com unidades de cuidados especiais, sem cuidados especiais
unidades, e com unidades de Alzheimer

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Agência para Políticas de Cuidados de Saúde e Pesquisa. Ronda 1, livro de códigos de uso público de nível facilitador. In: Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) NHC-001: Round 1 Sampled Facility and Person Characteristics, Março de 1997 . Rockville (MD), 1997. AHRQ Pub. NHC-001: Pesquisa de Painel de Despesas Médicas (MEPS), Março de 1997.

Bethel J, Broene P, Sommers JP. Desenho de amostra do Painel de Despesas Médicas de 1996, Componente de Enfermagem do Painel de Despesas Médicas. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1998. Relatório de Metodologia MEPS No. 4. AHRQ Pub. No. 98-0042.

Leon JL, Chang-Kuo C, Alvarez RJ. Tendências em cuidados especiais: mudanças na UCS de 1991 a 1995. Journal of Mental Health and Enveling (a publicar).

Potter, DEB. Desenho e métodos da Pesquisa do Painel de Despesas Médicas de 1996 Componente de Enfermagem Doméstica. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1998. Relatório de Metodologia MEPS No. 3. AHRQ Pub. No. 98-0041.

Shah BV, Barnwell BG, Bieler GS. SUDAAN manual do usuário: software para a análise estatística de dados correlatos. Pesquisa Triangle Park (NC): Research Triangle Institute; 1995.

Spillman B, Krauss N, Altman B. Uma comparação das características dos residentes de lares de idosos: 1987 a 1996. Apresentado na reunião anual da Sociedade Gerontológica da América; 1997. Cincinnati (OH).

U.S. Bureau of the Census. Resumo estatístico dos Estados Unidos: 1996 (116ª edição). Washington; 1996.

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Apêndice

Fontes de Dados e Métodos de Estimativa

Os dados deste relatório foram obtidos de uma amostra representativa nacionalmente dos lares de idosos da Componente do Lar de Enfermagem (NHC) da Pesquisa do Painel de Despesas Médicas (MEPS) de 1996. A base de amostragem foi derivada do Inventário Nacional de Prestadores de Saúde atualizado em 1991. O NHC foi concebido principalmente para fornecer estimativas nacionais e regionais imparciais para a população em lares de idosos, bem como estimativas destas instalações e uma gama das suas características.

A amostra foi selecionada utilizando um desenho de probabilidade estratificado em dois estágios, com a seleção das instalações na primeira etapa. A segunda etapa de seleção consistiu de uma amostra de residentes a partir de 1 de janeiro de 1996, e uma amostra rolante de pessoas admitidas durante o ano (Bethel, Broene, e Sommers, 1998). Dos 1.123 lares de idosos elegíveis amostrados no NHC, 85 por cento responderam. As estimativas neste relatório são baseadas nessas 952 instalações elegíveis para responder. Para alinhar o tamanho da amostra com o projeto original de aproximadamente 800 instalações até o final da 3ª Rodada, a amostra de instalações foi subamostragem no final da 1ª Rodada. Um total de 127 instalações foram desmarcadas aleatoriamente.

Os dados MEPS NHC aqui analisados foram coletados pessoalmente durante a primeira das três rodadas de coleta de dados. Um sistema de entrevista pessoal assistida por computador (CAPI) foi utilizado para a coleta de dados. A primeira rodada de entrevista ocorreu no período de março a junho de 1996. Todo o esforço de coleta de dados em três rodadas ocorreu durante um período de 1 ano e meio, sendo o período de referência 1 de janeiro de 1996 até 31 de dezembro de 1996 (Potter, 1998).

O questionário das instalações foi concebido para obter informações sobre a complexa estrutura das instituições que prestam cuidados ou tratamentos residenciais. Algumas casas ou unidades de enfermagem existem dentro de estabelecimentos maiores. Nesses casos, a entidade que apareceu na moldura de amostragem pode ser a instalação maior, o lar ou unidade dentro da instalação maior, ou apenas uma das várias unidades de enfermagem dentro da instalação maior. Portanto, o questionário do NHC Round 1 foi projetado para identificar a instalação maior, cada lar ou unidade elegível dentro do estabelecimento maior, e outras partes residenciais não hospitalares. Devido a isso, o ponto de referência para uma questão específica pode ser o lar ou unidade de enfermagem (doravante referido como “lar”), uma instalação maior, outra parte residencial não hospitalar de uma instalação maior, um ou vários lares dentro de uma instalação maior, ou uma subunidade menor do lar elegível (Agency for Health Care Policy and Research, 1997).

Os dados sobre a amostra de lares de idosos foram obtidos usando um questionário das instalações administrado através do CAPI aos administradores das instalações ou ao pessoal designado. As estimativas fornecidas são preliminares e estão sujeitas a revisão à medida que mais informações de outras partes do NHC se tornam disponíveis.

Dados em arquivos de dados divulgados ao público têm, em alguns casos, sido mascarados para preservar a confidencialidade da resposta dos lares de idosos. Como resultado, as estimativas feitas usando a versão de uso público dos dados podem diferir ligeiramente das estimativas apresentadas neste relatório.

Elegibilidade da instalação

Somente os lares de idosos foram elegíveis para inclusão no MEPS NHC. Para ser incluído como lar de idosos, uma instalação deve ter pelo menos três camas e atender a um dos seguintes critérios:

• Deve ter uma instalação ou porção distinta de uma instalação certificada como um centro de enfermagem especializado em Medicare (SNF).
• Deve ter uma instalação ou porção distinta de uma instalação certificada como um centro de enfermagem especializado em Medicaid (NF).
• Deve ter uma instalação ou porção distinta de uma instalação que seja licenciada como um lar de idosos pelo departamento de saúde do Estado ou por alguma outra agência estadual ou federal e que forneça supervisão no local por uma enfermeira registrada ou enfermeira prática licenciada 24 horas por dia, 7 dias por semana (Bethel, Broene, e Sommers, 1998).

Por esta definição, todas as unidades certificadas pela SNF ou NF de hospitais licenciados são elegíveis para a amostra, assim como todas as unidades de enfermagem de cuidados continuados do Departamento de Veteranos (VA). Nesses casos, e no caso de comunidades de aposentados com unidades de enfermagem, apenas as unidades de enfermagem de cuidados de longo prazo do estabelecimento eram elegíveis para inclusão na amostra. Se um estabelecimento também contivesse uma unidade de cuidados de longo prazo que prestasse assistência apenas com atividades da vida diária (por exemplo, uma unidade de cuidados pessoais) ou que prestasse cuidados de enfermagem em um nível abaixo do exigido para ser classificado como estabelecimento de enfermagem, essa unidade foi excluída da amostra (Potter, 1998).

Definições de Variáveis

Facility Type

Esta variável, construída a partir dos dados do questionário do estabelecimento, define a estrutura organizacional do estabelecimento como um dos três tipos:

• Lar de idosos com base hospitalar. Isto indica que a casa de repouso amostrada fazia parte de um hospital ou era um Medicare baseado em hospital SNF.
• Casa de repouso com vida independente ou unidade de cuidados pessoais. Esta categoria inclui comunidades de aposentadoria contínua (CCRCs) e centros de aposentadoria que possuem unidades de vida independente e/ou de cuidados pessoais, assim como casas de repouso que contêm unidades de cuidados pessoais. Também estão incluídos os lares não-hospitalares com uma unidade separada, nos quais é prestada assistência de cuidados pessoais.
• Lares de idosos com apenas camas para lares de idosos. Esta categoria inclui um pequeno número de lares (menos de 1%) com uma unidade de cuidados intermédios para os deficientes mentais (ICF-MR).

A ordem de prioridade para o tipo de instalação de codificação seguiu a sequência listada acima.

Propriedade

Respondentes reportaram o tipo de propriedade que melhor descreveu a sua instalação (ou parte maior da instalação, em situações em que o lar de idosos amostrado fazia parte de uma instalação maior), como se segue

• Para lucro (ou seja, individual, sociedade ou corporação).
• Privado sem fins lucrativos (por exemplo, grupo religioso, corporação sem fins lucrativos).Um dos quatro tipos de propriedade pública / governo do país, governo estadual, VA, ou outra agência federal.

Os entrevistados também relataram se suas instalações faziam parte de uma cadeia ou grupo de instalações de enfermagem operando sob gestão comum.

Facility Certification Status Os respondentes foram questionados se alguma unidade em sua instalação ou parte de uma instalação maior (nos casos em que foi relatado que o lar amostrado fazia parte de uma instalação maior) foi certificada pelo Medicare como uma SNF e/ou Medicaid como uma NF. Para efeitos deste relatório, as instalações foram designadas para categorias mutuamente exclusivas com base nas suas respostas.

Tamanho da residência O tamanho do lar de idosos amostrado foi determinado pelo número de leitos regularmente mantidos para residentes. Foram excluídas as camas contidas dentro da casa de repouso amostrada, mas não licenciadas para a assistência de enfermagem; 65 dos 952 lares relataram possuir tais camas não licenciadas. Havia 28.000 camas não licenciadas, além do total de 1.756.800 camas ponderadas na amostra. Essas camas não licenciadas representavam menos de 2% das camas nos lares de idosos da amostra. Se o lar de idosos amostrado fazia parte de uma instalação maior, apenas as camas licenciadas do lar foram incluídas.

Região do Censo

Asilos ou unidades foram classificadas em uma das quatro regiões – Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Oeste – com base em sua localização geográfica de acordo com a amostragem MEPS NHC. Estas regiões são definidas pelo U.S. Bureau of the Census.

Facility LocationUma área metropolitana estatística (MSA) é definida como incluindo (1) pelo menos uma cidade com 50.000 ou mais habitantes ou (2) uma área urbanizada definida pelo Bureau do Censo de pelo menos 50.000 habitantes e uma população metropolitana total de pelo menos 100.000 (75.000 na Nova Inglaterra) (U.S.Bureau of the Census, 1996).

faltavam dados do MSA para 14 instalações; uma determinação do MSA/não-MSA foi feita após uma revisão da densidade populacional do município de acordo com o censo de 1990.

Confiabilidade e Estimativas de Erro Padrão

Como as estatísticas apresentadas neste relatório são baseadas em uma amostra, elas podem diferir um pouco dos números que teriam sido obtidos se um censo completo tivesse sido realizado. Esta diferença potencial entre os resultados da amostra e uma contagem completa é o erro amostral da estimativa.

A chance de uma estimativa da amostra diferir do valor de um censo completo por menos de um erro padrão é de cerca de 68 de 100. A chance de que a diferença entre a estimativa da amostra e um censo completo seja inferior ao dobro do erro padrão é de cerca de 95 de 100.

Foram usados testes de significância estatística para determinar se existem diferenças entre estimativas em níveis de confiança especificados ou se elas simplesmente ocorreram por acaso. As diferenças foram testadas usando Z-scores com propriedades normais assimptóticas, com base nos números arredondados no nível 0,05 de significância.

Estimativas para amostras de tamanho inferior a 50 não atendem aos padrões de confiabilidade ou precisão e não são relatadas. Além disso, as estimativas com um erro padrão relativo superior a 30 por cento são marcadas com um asterisco. Tais estimativas não podem ser consideradas confiáveis.

Rounding

As estimativas das porcentagens apresentadas nas tabelas foram arredondadas para os 0,1 por cento mais próximos. As estimativas arredondadas, incluindo aquelas subjacentes aos erros padrão, nem sempre somarão 100% ou o total completo. Para evitar transmitir um falso sentido de precisão, as estimativas do número de lares e/ou unidades foram arredondadas para as dez mais próximas, e as estimativas do número de camas foram arredondadas para a centena mais próxima.

Erros Padrão

Os erros padrão neste relatório são baseados em estimativas de erros padrão derivados usando o método de linearização da série Taylor para contabilizar o projeto do questionário complexo. As estimativas de erros-padrão foram calculadas usando SUDAAN (Shah, Barnwell, e Bieler, 1995). As estimativas directas dos erros padrão para as estimativas das Tabelas 1-3 no texto são fornecidas nas Tabelas A-C, respectivamente; os erros padrão para as Figuras 1 e 2 são fornecidos nas Tabelas D e E, respectivamente.

Por exemplo, a estimativa de 120.440 camas em unidades de cuidados especiais (Tabela 1) tem um erro padrão estimado de 8.340 camas (Tabela A). A estimativa de que 65,4% dos estabelecimentos com unidades de cuidados especiais operam com fins lucrativos (Tabela 3) tem um erro-padrão estimado de 3,2% (Tabela C).