Após uma doença mal compreendida e muito debatida na medicina cardiovascular, a síndrome da saída torácica (TOS) tem sido reconhecida recentemente como uma síndrome mais comum do que se pensava anteriormente.1 A condição tem muitas apresentações, incluindo vascular e neurogênica, mas existe a hipótese de que a patofisiologia comum da TOS é devido a um estreitamento da saída torácica.

A saída torácica é definida por uma área através da qual a veia subclávia, artéria subclávia e plexo braquial emergem todos como um feixe neurovascular. Anatomicamente, a saída é definida superior e inferior pela clavícula e primeira costela, respectivamente; essa área é chamada de espaço costoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial emergem entre os músculos escaleno anterior e posterior, e a veia subclávia corre anterior aos músculos escaleno anterior para a saída da qual todos eles continuam distalmente para o braço.

Existem inúmeras condições que podem levar ao estreitamento desse espaço, incluindo anomalias congênitas ósseas e musculares, traumas repetitivos, estresse, depressão e má postura.1 Um estudo mostrou que 29% dos pacientes com TOS têm anomalias ósseas.2 Outro estudo descobriu que 43% dos pacientes que receberam correção cirúrgica para sua TOS tinham uma anomalia no desenvolvimento e/ou inserção muscular do escaleno, enquanto apenas 8,5% tinham uma costela cervical anômala.3

Apresentação subaguda das extremidades superiores

TOS é ainda subdividido em subtipos neurogênicos, venosos e arteriais, dependendo de quais estruturas ficam impingidas dentro da saída. O tipo neurogênico (nTOS) é o mais comum, e se apresenta em aproximadamente 95% dos pacientes diagnosticados com TOS. O subtipo venoso (vTOS) está presente em 3% a 5% dos pacientes. O subtipo arterial (aTOS) é o mais raro, compreendendo apenas 1% a 2% das apresentações daqueles com TOS.1 Embora os diferentes tipos partilhem uma fisiopatologia comum de um espaço de saída estreito, suas apresentações clínicas diferem amplamente e devem ser consideradas em apresentações unilaterais de queixas de extremidades superiores subagudas nos consultórios de atenção primária.

A seguir discute-se nTOS, vTOS e aTOS, e seu diagnóstico e manejo clínico.

Qual dos seguintes tipos é a causa mais frequente de síndrome da saída torácica entre seus pacientes?

Neurogênica TOS

Alguns médicos subdividem ainda mais os pacientes com nTOS com base no local onde o plexo braquial se torna impingido.4 Aqueles que defendem esta filosofia distinguem o impacto entre os músculos do escaleno como uma síndrome torácica superior – também chamada de síndrome da saída cervical – e o impacto entre a primeira costela e a clavícula como uma verdadeira síndrome da saída torácica.5 Pacientes com nTOS mais comumente apresentam sintomas de dor intermitente, dormência e formigamento no lado ipsilateral que são distribuídos nos braços, mãos e dedos. A nTOS cervical tem distribuição entre C5 e C7, enquanto a nTOS verdadeira tem distribuição entre C8 e T1.4,5 Em relação às causas da nTOS, um estudo mostrou que 50% dos pacientes com nTOS têm história de trauma repetitivo na região do ombro, o que é hipotético para resultar em alterações inflamatórias e estreitamento do orifício torácico.1

Um paciente que apresente sintomas de TOS e um histórico de trauma repetitivo no ombro deve ter um exame EAST para avaliar para nTOS. O exame EAST é realizado com o paciente raptando o ombro a 90° com o cotovelo flexionado a 90° e depois colocando as mãos viradas para frente enquanto abre e fecha as mãos por 3 minutos. Um resultado positivo do teste ocorre quando o observador vê uma diminuição na capacidade de abrir e fechar a mão ou um abaixamento do braço do paciente com aumento do tempo de abertura e fechamento da mão.1 O teste não é muito específico; entretanto, com uma história completa do paciente, o resultado do teste pode apoiar uma avaliação mais detalhada para a nTOS.

Um teste que tem sido historicamente útil no diagnóstico da nTOS é o teste de bloqueio do escaleno da lidocaína. Com a orientação de imagens, o escaleno anterior é injetado com lidocaína; em pacientes com nTOS, observa-se uma diminuição até a quase resolução dos sintomas por até 4 horas. O teste de bloqueio de lidocaína teve um valor preditivo positivo de 90% para o sucesso em pacientes que recebem tratamento adicional.6

O tratamento inicial para pacientes com nTOS não é cirúrgico e consiste em fisioterapia e modificações no estilo de vida. Modificações bem-sucedidas incluem evitar comportamentos agravantes, modificações ergonômicas e uso seletivo de alguns agentes farmacológicos, incluindo antiinflamatórios não esteróides, antidepressivos e relaxantes musculares, com 60% a 70% dos pacientes relatando resolução dos sintomas.1 Se 8 a 12 semanas de tratamento não cirúrgico falharem, os pacientes podem precisar posteriormente procurar o encaminhamento para opções de tratamento cirúrgico.

Venosa TOS

vTOS é devido ao impacto da veia subclávia com a trombose resultante. Hughes7 descreve esta “trombose de esforço”, ou síndrome de Paget-Schroetter, como trombose da veia axilar-subclávia associada à atividade extenuante e repetitiva das extremidades superiores.8 Estes pacientes têm demonstrado ter uma correlação com uma multiplicidade de fatores agravantes subjacentes, incluindo trauma, movimento repetitivo e (embora raro), um histórico de hipercoagulabilidade.1 Trauma da veia subclávia resulta em lesão da musculatura íntima que perpetua a formação de trombos; geralmente é observada em pacientes mais jovens e mais ativos com associação de trauma repetitivo relatado à região do ombro. Os pacientes apresentam um início agudo ou crônico de inchaço unilateral da extremidade superior com descoloração e dor vermelho-púrpura. Alguns pacientes relatam uma sensação crônica de peso na extremidade.7

O diagnóstico de vTOS é feito por uma combinação de apresentação clínica e estudos não-invasivos. É utilizado um ultra-som duplex da veia subclávia tanto na posição de repouso como com o braço abduzido a 90°. Os resultados sugestivos de vTOS são formas de onda Doppler das veias subclávia e axilar mostrando diminuição significativa na velocidade da veia.

O tratamento da vTOS é subjetivo à preferência do médico que o trata. O tratamento não cirúrgico da vTOS envolve terapia trombolítica ou heparinização, enquanto o tratamento cirúrgico com trombectomia e ressecção simultânea da primeira costela é outra possibilidade.9,10 O tratamento cirúrgico – descompressão da saída torácica – deve ser realizado em pacientes sintomáticos.

TOS arterial

aTOS é o subtipo mais infrequentemente visto de síndrome do orifício torácico e é feita a hipótese de ser devido a fricção recorrente da artéria subclávia com fibrose resultante e estenose subseqüente da artéria subclávia. A estenose arterial, bem como os aneurismas pós-tenóticos, podem resultar em trombose arterial que pode apresentar sintomas de diminuição do fluxo sanguíneo para a extremidade. Cronicamente, o paciente pode queixar-se de claudicação ou dor da extremidade com actividade que diminui com o repouso. Se embolia, quebra e viaja para longe, o paciente pode apresentar sintomas focais subagudos, como um dígito individual com diminuição da palidez.11 A apresentação mais perigosa é em pacientes que formam uma artéria subclávia completamente trombosada, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo para a extremidade superior. Dos pacientes com anormalidades ósseas congênitas, a maior correlação foi com pacientes diagnosticados com aTOS.2

Click to enlarge

Simplesmente à avaliação da vTOS, os pacientes são melhor avaliados com formas de onda Doppler das artérias subclávia e axilar. Em contraste aos resultados do estudo Doppler encontrados em pacientes com vTOS, pacientes com aTOS mostram aumento da velocidade com estenose da artéria, e ausência de velocidades em casos de oclusão completa. Pacientes com aTOS têm correlação aumentada com anormalidades ósseas em comparação com aqueles com vTOS; como resultado, pacientes com suspeita de aTOS também devem receber uma radiografia de tórax. Como nos pacientes com vTOS, a descompressão da saída torácica deve ser realizada em pacientes sintomáticos.

Administração cirúrgica da TOS

Após o manejo conservador para cada subtipo de TOS falhar, o manejo cirúrgico deve ser considerado. As abordagens cirúrgicas incluem a abordagem transaxilar, a abordagem supraclavicular e a abordagem combinada.

A abordagem transaxilar descomprime a TOS pela ressecção da primeira costela. A abordagem supraclavicular é realizada com escalenectomias anterior e média com ou sem a ressecção da primeira costela. Ambas têm sido relatadas taxas de sucesso entre 75% e 99%; até o momento, nenhum ensaio clínico randomizado foi feito para comparar as duas.12 Na abordagem combinada, as escalenectomias anterior e média são feitas através da abordagem supraclavicular, e uma primeira ressecção da costela é feita através da abordagem transaxilar. Tem sido relatado que a abordagem combinada melhora os resultados a longo prazo e diminui as taxas de recidiva.13

As complicações dos procedimentos cirúrgicos nestes casos incluem lesão das principais estruturas neurovasculares, que podem ser evitadas com manipulação cuidadosa das estruturas e controle proximal; paralisia do nervo supraclavicular, resultando em déficit sensorial; paralisia do nervo frênico, resultando em comprometimento respiratório; lesão arterial ou venosa, resultando em sangramento ou hemotórax; e lesão do ducto torácico, resultando em derrame quiloso.

Virginia Bailey, BA, é estudante de medicina na McGovern Medical School of The University of Texas; Justin Cardenas, BS, é estudante de medicina na Baylor College of Medicine; e Maura Holcomb, MD, é dermatologista praticante em Houston.

Follow @ClinicalPainAdv

1. Freischlag J, Orion K. Compreendendo a síndrome da saída torácica. Scientifica (Cairo). 2014;2014:248163.
2. Weber AE, Criado E. Relevância das anomalias ósseas em pacientes com síndrome do orifício torácico. Ann Vasc Surg. 2014;28:924-932.
3. Makhoul RG, Machleder HI. Anomalias de desenvolvimento na saída torácica: uma análise de 200 casos consecutivos. J Vasc Surg. 1992;16:534-542.
4. Pauliukas P. Síndrome da saída torácica: anatomia, sintomas, avaliação diagnóstica e tratamento cirúrgico. Website Slideshare. http://www.slideshare.net/povilas1/thoracic-outlet-syndrome-anatomy-symptoms-diagnostic-evaluation-and-surgical-treatment. Publicado em 12 de setembro de 2011. Acesso 16 de fevereiro de 2017.
5. Ranney D. Escoamento torácico: uma redefinição anatômica que faz sentido clínico. Clin Anat. 1996;9:50-52.
6. Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Injeção anestésica guiada sonograficamente do músculo escaleno anterior para investigação da síndrome do orifício torácico neurogênico. Radiol esquelético. 2009;38:1083-1087.
7. Hughes ES. Obstrução venosa na extremidade superior; síndrome de Paget-Schroetter; uma revisão de 320 casos. Surg Gynecol Obstet. 1949;88:89-127.
8. Alla VM, Natarajan N, Kaushik M, Warrier R, Nair CK. Síndrome de Paget-Schroetter. Revisão da patogênese e tratamento da trombose de esforço. West J Emerg. Med. 2010;11:358-362.
9. Joffe HV, Goldhaber SZ. Trombose venosa profunda de extremidade superior. Circulação. 2002;106:1874-1880.
10. Drapanas T, Curran WL. Trombectomia no tratamento da trombose de “esforço” das veias axilares e subclávias. J Trauma. 1966;6:107-119.
11. Azizzadeh A, Thompson RW. Apresentação clínica e avaliação do paciente em aTOS. In: Illig KA, Thompson RW, Freischlag JA, Donahue DM, Jordan SE, Edgelow PI, eds. Síndrome do Orifício Torácico. Londres, UK: Springer-Verlag; 2013:551-556.
12. Bharat A, Mackinnon SE, Patterson GA. Abordagem supraclavicular para a síndrome do orifício torácico. In: Sugarbaker D, Bueno R, Colson Y, Jaklitsch M, Krasna M, Mentzer S, eds. Cirurgia do tórax de adultos. 2ª ed. Nova Iorque, NY: McGraw-Hill; 2015:cap 142.
13. Cinà C, Whiteacre L, Edwards R, Maggisano R. Tratamento da síndrome da saída torácica com escalenectomia combinada e ressecção da primeira costela transaxilar. Cardiovasc Surg. 1994;2:514-518

Este artigo apareceu originalmente no Clinical Advisor