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SSRIs

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Quando comparados aos TCAs, os SSRIs causam menos efeitos anticolinérgicos e menos efeitos cardíacos, tais como hipotensão ortostática, palpitações e tonturas. Como mencionado anteriormente, estes dois últimos efeitos colaterais podem imitar um ataque de pânico e assustar o paciente. Os SSRIs causam menos sedação e ganho de peso em comparação com os TCAs. Quando comparados aos MAOIs, os SSRIs não têm as constrições dietéticas e também causam menos hipotensão ortostática. Os SSRIs não têm o potencial de abuso dos benzodiazepínicos.

A abordagem inicial ao tratamento do pânico com SSRIs está listada na Tabela 3. Assim como com TCAs e MAOIs, a diretriz primária do tratamento é começar lentamente (começar com uma dose baixa como 5 mg de fluoxetina , 25 mg de sertralina ) para evitar a ativação, mas construir gradualmente até altas doses para alcançar um bloqueio mais completo dos ataques de pânico. Com o bloqueio completo do ataque de pânico, a ansiedade antecipada diminuirá e, com base na experiência clínica de muitos incluindo este autor, o paciente será menos relutante em entrar em situações fóbicas. Se o pânico dos pacientes for bloqueado nessas situações, a prevenção fóbica pode diminuir. Como foi observado acima, as benzodiazepinas são frequentemente usadas em conjunto com os SSRIs para evitar a ativação. Além da ativação, os efeitos colaterais da SSRI que podem ser problemáticos no tratamento do distúrbio de pânico são náusea, azia, diarréia, insônia, desejo sexual e problemas de desempenho.

Embora a paroxetina (Paxil) tenha sido recentemente aprovada pela FDA para o tratamento do distúrbio de pânico, não há estudos que sugiram que ela tenha qualquer eficácia especial sobre as outras SSRIs para esta síndrome.

Tratamento Combinado

Embora não exista evidência controlada para esta abordagem, em muitos ambientes clínicos é frequentemente dada uma combinação de uma dose baixa de benzodiazepina e antidepressivo. Em geral, esta combinação é segura e benéfica uma vez que os medicamentos tendem a complementar-se mutuamente, tendo efeitos diferentes sobre os aspectos do distúrbio do pânico. Benzodiazepinas bloqueiam a ativação de antidepressivos, além de aliviar a ansiedade antecipada, enquanto os antidepressivos (que são mais lentos a agir) bloqueiam o ataque de pânico e também aliviam os sintomas depressivos comorbidos.

A estratégia é manter o indivíduo em baixas doses de benzodiazepinas (por exemplo, alprazolam 0,25 a 0,5 mg de maré ou qid mais antidepressivo) por quatro a oito semanas. Quando o pânico do paciente tiver diminuído e os níveis de antidepressivos forem adequados, a benzodiazepina pode ser lentamente retirada. Para alguns indivíduos que apresentam agravamento dos sintomas após a retirada da benzodiazepina, pode ser necessário continuar o paciente com a combinação por períodos mais longos.

Para indivíduos que falham na monoterapia, uma combinação de TCA mais SSRI é ocasionalmente utilizada no tratamento de distúrbios de pânico (Coplan e colegas). Isto requer uma abordagem extremamente cautelosa, pois os SSRIs inibem o sistema de citocromo hepático P450 2 D6 (assim como 3A4 e 1A2) e interferem com o metabolismo dos TCAs, causando aumentos acentuados nos níveis de TCA, sendo o resultado final uma toxicidade cardíaca grave. Embora existam controvérsias quanto às diferenças quantitativas entre os três SSRIs na elevação dos níveis tricíclicos (Preskorn e colegas; Harvey e Preskorn; Nemeroff e outros), parece que a fluoxetina e a paroxetina elevam os níveis tricíclicos mais do que a sertralina. A sertralina parece ter menos inibição do metabolismo do TCA hepático. Para pacientes que recebem uma combinação de TCA-SSRI, os níveis sanguíneos de TCA e eletrocardiogramas devem ser monitorados frequentemente.

Tratamentos Alternativos

Clonidina (Catapres) nas doses de 0,2 a 0,5 mg por dia foi encontrado ter alguns efeitos no tratamento do distúrbio de pânico em um estudo aberto (Liebowitz e colegas 1981) e um estudo cruzado duplo-cego (Hoehn-Saric). (O principal efeito da clonidina no estudo Hoehn-Saric foi uma diminuição dos ataques de ansiedade e dos sintomas “psíquicos”. Os sintomas somáticos foram os menos afetados. As condições de 17% dos pacientes pioraram com a medicação – Ed.). O seu uso, sozinho ou em combinação, no entanto, pareceu um pouco limitado, secundário a efeitos secundários como sonolência, sedação, fadiga, fraqueza e tonturas.

Os bloqueadores dos canais de cálcio encontraram algum sucesso no tratamento do distúrbio do pânico. Goldstein observou algum sucesso tanto no diltiazem (Cardizem) (60 mg por dia) quanto no verapamil (Calan) (80 mg por dia), e em um estudo cruzado duplo-cego, Klein e Uhde observaram algum benefício para sete dos 11 pacientes tratados com verapamil. Devido à possibilidade de efeitos colaterais cardíacos, o eletrocardiograma, a pressão arterial e o pulso devem ser monitorados. Da mesma forma, devido a esses efeitos, o tratamento combinado com bloqueadores dos canais de cálcio deve ser realizado com cautela.

Anticonvulsivantes ganharam recentemente alguma atenção em distúrbios de pânico. Embora um estudo inicial duplo-cego placebo controlado tenha encontrado carbamazepina (Tegretol) ineficaz para o distúrbio do pânico, Tondo e colegas notaram melhora em 20 dos 34 pacientes tratados com 170 a 500 mg por dia de carbamazepina por dois a 12 meses. Estudos cruzados abertos e duplo-cegos com valproato produziram algum sucesso nos distúrbios de pânico (Lum e colegas; Woodman e Noyes). Apesar dos números pequenos, doses de valproato na faixa de 1.000 a 2.000 mg por dia diminuíram a duração e intensidade dos ataques de pânico com efeitos colaterais mínimos.

Duração do tratamento

É bastante claro que o distúrbio de pânico é um problema para toda a vida, já que 50% dos pacientes sofrem sintomas contínuos apesar do tratamento adequado (Peselow e colegas). Embora não existam provas concretas, muitos clínicos sentem que os pacientes que respondem devem ser mantidos no tratamento durante nove meses a dois anos (Coplan e outros 1996). Após este período de tempo, a descontinuação pode ser considerada.

Fyer e colegas encontraram altas taxas de recidiva se o medicamento for retirado rapidamente. Consequentemente, um cone lento (de três a seis meses) é frequentemente indicado. As chances de um paciente ser completamente retirado com sucesso da medicação são pequenas. Tem-se sentido frequentemente que a terapia cognitiva comportamental (TCC) em conjunto com a farmacoterapia pode ajudar no processo de descontinuação e diminuir a possibilidade de recaída (Negro e outros). Em caso de recaída após a descontinuação, a medicação deve ser reiniciada e continuada no mesmo intervalo.

Terapia cognitivo-comportamental

Terapia cognitivo-comportamental é muitas vezes considerada um tratamento eficaz para distúrbios de pânico (Barlow e outros 1984, 1989). Há aqueles que a consideram como um tratamento de primeira linha para os transtornos de pânico, com alguns considerando-a como sendo ou mais eficaz que a medicação (Clark e outros). Embora isso seja altamente controverso, é claro que para indivíduos com fobia evitada em conjunto com o pânico, o uso de imagens de CBT e exposição in vivo foi encontrado para beneficiar essa população específica.

Como observado, para aqueles com resposta incompleta à medicação, um ensaio de terapia cognitiva (incluindo reestruturação do pensamento, treinamento de relaxamento e exposição in vivo a situações fóbicas) e educação sobre a doença é muitas vezes útil tanto para o tratamento agudo quanto a longo prazo. Embora não haja praticamente dados sobre a abordagem combinada, os medicamentos parecem oferecer alívio rápido dos sintomas do ataque de pânico, enquanto a TCC oferece uma série de habilidades para lidar com a doença a longo prazo.

Conclusão

Até agora nos últimos 15 anos, adquirimos um vasto conhecimento sobre o manejo farmacológico do distúrbio do pânico. Descobrimos novos agentes e aprendemos novas estratégias. O tratamento farmacológico do distúrbio de pânico é extremamente eficaz, sendo que as falhas no tratamento estão relacionadas à dosagem inadequada, à falta de um manejo inicial cuidadoso ou à duração inadequada do tratamento como os principais fatores de não-resposta. Todo esse conhecimento tem levado a resultados mais benéficos para os pacientes com distúrbio de pânico.

Tabela 1DSM-IV Critérios para ataques de pânico

Um período discreto de medo ou desconforto intenso no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e atingem um pico em 10 minutos:

  • Palpitações, Batimento cardíaco acelerado (taquicardia)
  • Sweating
  • Tremor ou tremor
  • Sensações de falta de ar ou sufocação
  • Sensação de asfixia

    • >

  • Dores no peito ou desconforto

    • >

  • Náusea ou desconforto abdominal

    • >

  • Sensação de tonturas, instável, tonto ou ténue
  • Derealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (estar desligado de si mesmo)
  • Preocupação de perder o controle ou “ficar louco”
  • Preocupação de morrer
  • Paresestesia (sensação de dormência ou formigamento)
  • Refrigeração ou “hot flushesDSM-IV Critérios para Desordem de Pânico
  • Ataques de pânico inesperados recorrentes e
  • Pelo menos um dos ataques foi seguido por um mês ou mais de um (ou mais) dos seguintes:a.Preocupação persistente em ter ataques adicionais
    b.Preocupação com as implicações do ataque ou suas consequências (por exemplo perder o controle, ter um ataque cardíaco, “ficar louco”)
    c.Uma mudança significativa no comportamento relacionado aos ataques
  • Tabela 2Ataque prático para o tratamento do PânicoTCAs

Imipramina
Comece com 10 mg durante 1 dia
Então 20 mg durante 2 dias
Então 30 mg durante 2 dias
Então 40 mg durante 1-2 dias
Então 50 mg durante 1-2 dias
Dê 75-100 mg durante 1 semana (semana 2)
Dar 125-150 mg durante 1 semana (semana 3)
Dar 175-200 mg durante 1 semana (semana 4)

Incremento para 250-300 mg como clinicamente indicado

Nortriptyline
Iniciar com 10 mg durante 1-2 dias
Então 20 mg durante 2-3 dias
Então 30 mg durante 2-3 dias
Então 40 mg para 23 dias
Então 50 mg durante 2-3 dias

Dar 75 mg durante 1 semana (semana 3)
Dar 100 mg durante 1 semana (semana 4)

Incremento para 125-150 mg como clinicamente indicado

  • MAOIs

Iniciar com 15 mg de fenelzina durante 1-3 dias

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Então 30 mg de fenelzina para 34 dias

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Então 45 mg de fenelzina durante 1 semana(semana 2)

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Increase a 60-90 mg, como clinicamente indicado

O comprimento total do tratamento antidepressivo é de no mínimo 6-8 semanas

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(Veja também Tabela 3)

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  • Tabela 3Aximação Prática ao Tratamento do Pânico (Cont.)SSRIs

Fluoxetina
Inicie com 5 mg de fluoxetina (ou em casos extremos use forma líquida e dê 1/2-1 cc ou 2-4 mg) durante 1 semana e depois aumente para 10 mg durante 1 semana, 15-20 mg durante 1-3 semanas até um máximo relativo de 40-60 mg. Devido à possibilidade de activação é muitas vezes necessário começar com fluoxetina coexistente + benzodiazepina, esta última para aliviar a ansiedade antecipada. Em geral, devido à longa meia-vida da fluoxetina, é necessário um período de tratamento de 8 a 12 semanas.

Paroxetina
Comece com 1/2 comprimido (10 mg) durante 2-6 dias e depois aumente para 20 mg durante 1-2 semanas. Se não houver resposta ou resposta incompleta, pode aumentar em 10 mg semanalmente até um máximo de 50 mg. Tratar por 8-12 semanas.

Sertralina
Iniciar com 25 mg (1/2 comprimido) por 2-6 dias e, se não houver efeitos colaterais, aumentar a dose para 50 mg por 1 semana. Aumentar na 2ª e 3ª semana para 75-100 mg e manter por 1-2 semanas. Se não houver resposta significativa, aumente para 150 mg durante 2 semanas e, se necessário, aumente até 200 mg. Tratar durante 8-12 semanas. Pode precisar de um adjunto benzodiazepina para tratar a ansiedade antecipatória, mas o efeito de activação não é tão forte como com a fluoxetina.

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  • Todas as seguintes condições médicas são consideradas parte do diagnóstico diferencial de distúrbio de pânico, exceto: a. doença arterial coronária
    b. câncer metastático
    c. síndrome do intestino irritável
    d. epilepsia
    e. disfunção vestibular
  • Selecione a declaração correta.Os antidepressivos tricíclicos são geralmente considerados o tratamento de escolha no distúrbio de pânico.
    b.A paroxetina (Paxil), que foi recentemente aprovada pelo FDA para o tratamento do distúrbio de pânico, mostrou-se claramente mais eficaz que a sertralina (Zoloft) ou a fluoxetina (Prozac) na redução da frequência dos ataques de pânico.
    c.Estudos duplo-cego confirmaram a eficácia da combinação antidepressiva/benzodiazepina no tratamento inicial do transtorno de pânico.
    d.Apesar do tratamento farmacológico adequado, o transtorno de pânico é uma doença para toda a vida e até 50% dos indivíduos terão recaídas.
    e.O tratamento comportamental cognitivo mostrou-se claramente inferior à terapia medicamentosa no tratamento do transtorno de pânico.
  • Um ataque de pânico pode ser caracterizado por todos os seguintes sintomas exceto:a.dores de cabeça
    b.palpitações
    c.náusea
    d.derealização/depersonalização
    e.suor
  • Todas as seguintes afirmações são verdadeiras exceto:a.No tratamento inicial do distúrbio de pânico é melhor começar com uma dose baixa de medicação para evitar efeitos colaterais como palpitações e agitação, que podem assustar o paciente e imitar um ataque de pânico.
    b.Depressão, fobia social e abuso de substâncias são frequentemente comorbidas em pacientes com distúrbio de pânico.
    c.O uso a longo prazo de benzodiazepinas no tratamento do distúrbio de pânico nunca é indicado.
    d.Pelo menos um terço dos indivíduos com distúrbio de pânico desenvolve evitação (agorafobia) para lugares onde ataques de pânico anteriores tenham começado.
    e.A razão para usar uma combinação benzodiazepina/antidepressivo na fase inicial do distúrbio de pânico é que a benzodiazepina funcionará rapidamente na ansiedade antecipatória enquanto os antidepressivos agem mais lentamente para bloquear os ataques de pânico e também aliviar os sintomas depressivos comorbidos quando presentes.

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