Introdução
Neste vídeo, os autores demonstram como substituir a valva pulmonar em pacientes adultos com regurgitação valvar pulmonar grave (RVP). A maioria desses pacientes adultos portadores de cardiopatias congênitas foi submetida à tetralogia da correção de Fallot na infância. A técnica do retalho transannular foi utilizada para aliviar a obstrução ao nível do anel, o que leva aos conhecidos problemas de longo prazo associados à regurgitação valvar pulmonar livre (RP), incluindo dilatação e disfunção do ventrículo direito. O ventrículo direito (VD) passou de uma situação de sobrecarga de pressão para uma situação de sobrecarga de volume, levando à dilatação do ventrículo direito e insuficiência valvar tricúspide secundária (TR). A regurgitação valvar pulmonar livre é a causa mais comum de disfunção progressiva do VD.
Métodos
E ecocardiograma transesofágico (TOE) pré-operatório é realizado durante a manobra de Valsalva para determinar se o paciente tem uma derivação intracardíaca. Se um shunt não estiver presente, o procedimento pode ser realizado no coração batendo.
A redo-sternotomia pode ser tecnicamente desafiadora devido às aderências e à proximidade tanto do ventrículo direito dilatado quanto da aorta dilatada ao esterno. O circuito de circulação extracorpórea (CEC) é configurado para permitir a canulação femoro-femoral, bem como a canulação torácica padrão (Figura 1).
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Figure 1: O circuito de CEC é configurado para permitir a canulação femoro-femoral, bem como a canulação torácica padrão. Em caso de esternotomia mediana sem intercorrências, a CEC é iniciada através de canulação aórtica e bicaval padrão. Neste caso, as linhas para as cânulas femorais são pinçadas e não utilizadas.
16G BD Angiocath™ As cânulas são inseridas pré-operatoriamente na veia femoral direita e na artéria femoral esquerda. As cânulas são usadas para iniciar uma CEC femoro-femoral percutânea se houver hemorragia significativa durante a redo-sternotomia.
Se a abertura do tórax for sem intercorrências, a aorta ascendente e ambas as veias cavalares são canuladas e a CEC é iniciada. As linhas femorais do circuito de CEC são pinçadas (Figura 1).
Se a CEC femoro-femoral for iniciada devido a complicações durante a esternotomia, a aorta e a veia cava superior (VCS) são canuladas comutando a CEC para o tórax (Figura 2). A artéria femoral esquerda é dissecada, decanulada e reparada para evitar complicação devido à redução da perfusão distal. A drenagem da veia cava inferior (VCI) é fornecida pela cânula venosa femoral direita que é deixada no lugar para o restante da operação (Figura 3).
Figure 2: As linhas são pinçadas além das linhas femorais para permitir a CEC extra-torácica.
Se a imagem pré-operatória identificar que a estrutura cardíaca está fundida ao esterno, o coração é descomprimido iniciando-se o bypass femoro-femoral antes da esternotomia. Isto é conseguido com uma técnica de corte. Para assegurar a perfusão distal adequada da perna esquerda, a artéria femoral é canulada através de um conduto (Figura 3).
Figure 3: A CEC, inicialmente iniciada com vasos femorais, é agora convertida em tórax após a canulação da aorta ascendente e da VCS. A drenagem da VCI será garantida pela cânula femoral direita.
Na experiência dos autores, é muito raro encontrar complicações durante a redo-sternotomia. Com a técnica descrita, os autores evitaram e minimizaram a necessidade de CEC extra-torácica de emergência.
Após a esternotomia, a VSVD é dissecada e o retalho transanular calcificado é excisado. O tamanho adequado da valva pulmonar biológica é escolhido de acordo com as dimensões do anel. A valva é posicionada com as duas hastes deitadas anteriormente (Diagrama 1).
Diagrama 1: A valva biológica é posicionada com as duas hastes deitadas anteriormente e a valva inclinada inferiormente em direção às APAs.
A angulação da valva deitada na artéria pulmonar principal é importante, pois ela precisa ser apontada inferiormente em direção às artérias pulmonares (AP). A válvula permitirá um bom fluxo nesta posição, e isto permite um suporte eficaz da placa transanular que cobrirá a válvula. As hastes valvares sustentarão a placa transannular sem distorção, canalizando o fluxo diretamente para as APs.
A válvula é fixada com duas suturas de prolene hemi-contínuas. Isto assegura que as bordas das bordas livres da RVOT sejam suturadas ao nível das duas escoras anteriores da válvula.
O patch transannular é medido usando um fio de seda. A largura do remendo é determinada pelo comprimento de seda necessário para circundar a válvula a partir das bordas livres da RVOT, ao nível do anel. O comprimento inicial do retalho precisa ser longo, pois será personalizado precisamente enquanto estiver sendo costurado.
O retalho de pericárdio bovino é suturado na artéria pulmonar, e a linha de sutura é levada ao nível da válvula em ambos os lados. Deve-se tomar cuidado para evitar vazamento transannular a este nível. A placa é dobrada e o anel da válvula é fixado à placa trans-anular ao nível da dobra. O retalho é novamente dobrado para trás, aparado às dimensões da VSVD e suturado ao miocárdio.
Em alguns casos onde a VSVD está extremamente dilatada, a válvula pode ser suturada diretamente no ventrículo. A válvula é fixada usando a mesma técnica. Neste caso particular, o retalho transannular não precisou ser dobrado.
Conclusão
Em pacientes com RP livre, o implante de uma válvula competente associada à remodelação da VSVD reduz significativamente o tamanho do VD logo após a operação. Os resultados dos autores utilizando a válvula pericárdica St. Jude Medical Trifecta para RVP são encorajadores.